专注骨科：打造优质学术在线教育平台
创伤|关节|足踝|脊柱|运医
【点击进入】
内容提要
定义，分度，分型
OA病生理
膝关节内翻角度组成
OA疼痛的原理
治疗原理
概念
膝OA——因内分泌改变和不良力变和退变等综合原因所致的关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特点的疾病。
特点
反复膝关节疼痛
老年女性多见
常始于内侧
多合并内翻畸形
X线分型（Ahlback 1968）
关节间隙狭窄（50%关节软骨磨损）
关节线消失
轻度骨磨损
中度骨磨损（磨损0.5～1cm）
严重骨磨损及关节脱位
原发性膝关节OA分型
内侧磨损型
胫骨弯曲型
旋转绞锁型
全关节型
外翻型
合并滑膜瘤病型
——吴希瑞
内侧OA
内侧磨损型（可能是半月板伤）
胫骨弯曲型（先天）
旋转绞锁型（内侧损伤+腘绳肌紊乱）
——吴希瑞
内侧磨损型（有人说更适合做单髁置换）
胫骨弯曲型
（最适合截骨）
旋转绞索型
⊙内侧损伤单点旋转
⊙内翻
⊙关节水平面旋转
⊙腘肌紧张？
与内侧磨损型的区别是：外侧间隙特大，侧位内髁多固定于内侧平台的后侧
（适合腓骨截骨+胫骨截骨）
以下是此类型的典型病例：
衡阳阳海波的病例，女，51岁，腓骨段切后复位，医生认为骨质改变坐了水泥充填，解剖结构关系的改变与水泥充填无关。
可能的机理是腓骨上移、腘腓韧带松弛，腘肌的痉挛卡压解除
这是张截图，可以看到腘腓韧带的结构，下图显示有腱鞘，此部位疼痛比较多。
腘腓韧带是扳机
内髁单点磨损+外侧间隙张开+腘腓韧带紧张=卡压腘肌腱
腓骨切断上移=腘腓韧带松弛，后外侧复合体松弛，解除卡压的腘肌腱。
腘肌的作用
加一个康庆林大师的病例，开始百思不得其解。
外翻膝脱位，做了内侧平台截骨，正位无改变，侧位没有片子，分析好像是纠正了内髁的后倾角度，减小的股骨內髁的向后滑动，纠正了旋转，拮抗了腘肌的拉力，关节才得以复位？？
内翻型OA生物力学病理机理
吴氏123理论：1点2旋3内
1 单点旋转（手术所见）
2 股骨外旋、胫骨内旋（拧麻花）
3 内侧平台磨损、
内侧髁骨高压、
内侧关节囊挤压、扭曲、韧带牵拉
单点运动（原地磨损）
此图每个膝关节置换的都会看到
失去膝关节的所有特殊生理功能：
1.滚动滑动
2.伸屈轴向旋转
3.扣锁机制，省力机制失去
4.关节横向失稳（侧摆）
股骨外旋、胫骨内旋
股骨外旋，其前弓加重内翻；胫骨内旋。
下肢屈肌紧张，胫前肌紧张。股四头肌萎缩（屈曲挛缩）（类似婴儿自我保护步态）
侧摆（有此体征的多有疼痛）原因是韧带松弛、肌肉力量差、力线不正
关节内外不稳（关节时负重时相向外成角加大）
快速退化的原因之一
3个“内”
内侧平台磨损是内翻角度的主要原因。
内侧髁高压、骨坏死，是静息疼的原因。
内侧关节囊挤压疼、外侧紧张、后侧挛缩
势能能量的释放
内翻，股骨外旋、胫骨内旋
腘绳肌紧张，胫前肌紧张
站立加重力提供的势能
内翻对其生物力的影响
正常胫股机械轴通过膝关节中心点
单腿站立时，内侧胫骨平台承受力为70%
当关节内翻6°时，内侧平台承受力95%
关节失稳机理
骨性不稳定，
半月板消失，
韧带内侧松弛扭曲牵拉、外侧紧张
关节的脱位趋势
关节囊牵拉，
脱位
内髁单中心原点运动
中心原点漂移
腘肌牵拉
膝内翻角度的组成
半月板损伤后丢失6度
软骨面破坏后丢失4度
平台内侧骨质的磨损进一步损失角度
先天内翻角度
关节屈曲外旋，股骨和胫骨的前弓成为内翻（严重者不能自行纠正）
疼痛的原因
关节囊的拧毛巾扭曲，韧带牵拉
挤压神经末梢
骨压高静息疼
关节滑膜炎症
脱位趋势牵拉关节囊
（各引起疼的性质和部位不同）
关节内侧疼的原因
关节的旋转轴外旋后内侧成为摩擦点
内测半月板损伤
滑囊与股骨髁摩擦形成滑囊炎
韧带止点牵拉
增生的骨赘与软组织摩擦
胫、腓截骨后疼痛缓解的机理
关节减压
骨减压
周围软组织正向调节舒缓松弛
膝关节遇冷风疼痛的可能原因是：血管收缩缺血缺氧，刺激了已经处于临界状态的敏感神经。
膝关节旋转势能（拧麻花）增加耗能
内侧压力增加疼痛（有疼痛就有肌紧张）
病人出于自我保护，躯体的核心肌肉紧张。脊柱重心调节，髋关节体位调节，肌肉做功导致疲劳和反馈性增加食欲，体重增加的原因
严重病人走路困难，限制活动进一步导致肥胖，代谢疾病，心脏病，丧失治疗机会
恶性循环
关节周围肌肉张力增加
疼痛性肌肉痉挛
关节不稳定、周围肌肉紧张
关节屈曲维持，肌肉紧张无舒张期
精神紧张
退化严重不疼的病例
以下两例病人
第一个放射学骨退化严重，但是病人不疼
第二例关节内翻，但是稳定不疼
68岁，关节稳定弯曲，不疼
治疗机理
纠正力线，内侧休息，软骨自行修复后得以保存。用发展的修复的理念对待内侧单间室OA
根据OA的分度（颜色决定矫形后力线通过的点）多数情况调节到Fujisawa点，越严重外翻适当加大。
纠正离线促进修复
修复是本能
改变力线内侧处于休息位，得以休养生息
截骨后的修复过程血液供应增加—促进修复
数字化设计
术前精确测量力线
按照OA的分度对应的fujisawa点计算出纠正角度
手术中激光灯辅助实现精确截骨角度并固定
并且按照OA的程度调节角度
开口的HTO和胫腓骨双截骨比较，轻的可以做开口截骨，它可以增加关节压力，手术后关节间隙变小。愈合时间是一样的。
结论是双截骨适合比较重的，比如3度、4度的病人。
截骨后为什么关节间隙立即张开
后侧韧带复合体的松弛
弹性势能解除
关节囊韧带松弛
体位作用由屈曲到完全伸直
重心转移—跷跷板理论
跨越关节肌肉舒张
腓骨截骨
局部麻醉，当把腓骨截断 的一刹那膝关节内侧疼痛消失
说明一个机制—腘韧带松弛—解放了腘肌
外侧韧带松弛，股二头肌肌力减低
解除了弹性势能
日本人报道
腓骨截骨可以使关节内侧疼痛立即消失，内翻改善，关节功能改善。双截骨纠正胫骨力线加腓骨截骨可以实现1+1＞2的效果。
德鲁医——专注医疗在线教育
精准传播|覆盖8万骨科医师
征文投稿：dryadmg@163.com
大师课堂|网络直播|知识付费
商务合作：18911542954 、周一至周五 09:00-19:00
联系客服
