病例资料
患儿男性，9岁，摔伤左前臂下段，疼痛、肿胀、畸形、活动受限，急诊就医。照片提示：左尺桡骨中下段骨折。给予手法复位，C臂透视，石膏外固定，照片复查骨折复位满意，固定可靠。密切观察，定期复查，加强后期管理。
复位前照片
复位后照片
骨伤夜话
儿童尺桡骨下段骨折，多由间接暴力所致，跌倒时腕关节呈背伸或掌屈位，躯干向下的重力与地面通过腕关节向上的反作用力共同作用于尺桡骨下段，同时也与此处是松质骨和密质骨交界处的解剖特点有关，骨折后又有前臂肌肉和骨间膜的牵拉，从而使骨端发生重叠、成角、旋转及侧方移位，正骨复位比较困难。而该骨折又是首选正骨保守治疗，各路高手正骨手法大同小异，而骨折复位成功与否大多在于“小异”的细节上。
背伸桡偏型
掌屈桡偏型
根据成伤机制和骨折的移位情形，儿童尺桡骨下段骨折分为背伸桡偏型和掌屈桡偏型，临床上以背伸桡偏型多见。其中桡骨骨折的损伤和移位程度大于尺骨，大部位病例桡骨骨折呈横断形，断面骨峰交错成狼牙状，骨折远端向桡侧、背侧移位，重叠、成角或旋转，而尺骨骨折多是移位不大，有的还是骨膜下骨折。
正骨手法以桡偏背伸型为例，患儿取平卧位或坐位，肩外展70—90度，屈肘90度，前臂旋前位，一助手固定上臂，术者双手握持患肢远端，用拇指触摸骨折端的旋转移位情况，同时结合X线片，在无牵引的情况下，作回旋手法，纠正背向旋转移位，使骨折变成单纯的重叠移位骨折，然后术者和助手对抗牵引，并向背侧反折加大成角，两拇指感觉两折端背侧皮质接触时，双食指顶住近端的掌侧，两拇指同时向下按压折顶可感觉骨折复位声。最后，端提按摩理筋可纠正残余移位及尺骨骨折。桡偏掌侧移位整复方法与之相反。开放骨折常规消毒清创后，无菌纱布覆盖伤口后再行正骨。
蔡天金老师的正骨动图
这里说的“旋转移位”，不是指骨折远端自身中央轴的旋转，而是骨折远端相对于近端横截面同心园的旋转。比如短斜形的长管形骨折，骨折后本应是两端的断面相对应，但照片上观察到的是断面向背，斜面背靠背了，手法复位就应分析骨折从其移位的路径回旋过来，达到骨折断面相对应以复位。而正如本例桡骨横断骨折，骨折远端向桡侧和背侧移位，我们习惯的手法复位方式是前臂旋前位时，骨折远端向背侧移的复位，故而先行“回旋”手法，将骨折远端向桡侧的移位在无牵引下回旋到骨折近端的背侧，使桡骨骨折桡侧和背侧的侧方移位转变成为单纯的背侧侧方移位。
儿童的骨膜比较厚，骨折时可能只是将骨膜捅个破裂口，骨折移位了，而骨膜没有完全断裂，骨与骨膜撕脱较大，或许骨膜的这个突破口就在桡、背侧，骨折复位必须将突出的骨折断端纳入突破口以复位，这时上述的回旋手法可能就难以凑效。即使骨膜的断裂与骨折一样，有时回旋也不一定能完全到位，因为骨折时断端的移位路径可能本来就是桡背侧，而不是先背侧移位再向桡侧移位。立体观察骨折的移位对制定正骨手法有帮助，或许需要适当调整反折和折顶的方向，同时加大尺偏的力度。
本例儿童尺桡骨下段骨折，骨折远端向桡侧和背侧移位，为背伸桡偏型。桡骨为横断形骨折，完全移位并重叠，尺骨为短斜形骨折，重叠移位但断面相对应，正骨手法主要在桡骨，只要桡骨复位支撑前臂的长度，尺骨就能获得良好的长度和复位。手法复位后桡骨骨折对线良好对位达到90%，尺骨对线对位良好，整体稳定，长度维持、骨间隙满意，完全能达到保守治疗功能复位的标准，是乃经典之作。
石膏腕屈位固定，能维持骨折复位后的稳定，正如蔡天金老师所言，如 果能“腕屈尺偏位固定可能更好”建议3周后可以更换为小夹板，按科雷氏骨折固定的方式加压，功能康复至愈合。为姚鹏老师精湛的正骨手法点赞！
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