中国实用外科杂志 2016 Vol.36(2) : 178-181
结直肠手术前肠道准备的作用近年引发了广泛关注。机械性肠道准备作为结直肠手术前常规准备已近百年，而从20 世纪70 年代开始受到质疑，尤其在加速康复外科概念提出后，机械性肠道准备在欧洲指南中已被舍弃。但近年来的一些研究结果表明，机械性肠道准备联合口服抗生素能够显著降低结直肠手术后手术部位感染的发生率。如何看待这些争论并正确评估肠道准备在临床实践中的作用，须进行高质量的随机对照研究加以证明。
肠道准备；结直肠手术
中图分类号：R6 文献标志码：A
富含细菌的结直肠内容物的污染是结直肠手术后感染的重要原因之一。合理良好的肠道准备对术后感染具有预防作用。结直肠内容物的大量存在增加了手术难度。临床中肠道准备尤其是机械性肠道准备（mechanical bowel preparation，MBP）已成为择期结直肠手术的标准术前准备。理论上，MBP 能减少肠腔内粪便容积及细菌载量，从而减少术后感染性并发症如吻合口瘘及手术部位感染（surgical site infection，SSI）的发生［1］。
1 临床常用肠道准备方法
目前，临床中结直肠手术中肠道准备的方法有饮食准备、机械性肠道准备、灌肠法、口服抗生素等。
1.1 饮食准备
传统的择期结直肠手术病人要求术前3 d 进无渣或少渣半流质饮食，术前1~2 d 进流质饮食，术前12 h 禁食、4 h 禁水。对于存在营养不良的肿瘤或其他严重疾病病人，容易出现和加重代谢紊乱、负氮平衡以及主观耐受下降等症状。有研究报道，使用足量泻药后，饮食对肠道清洁度影响不大［2］。因此，传统的饮食控制方法可能导致多种营养素摄入不足，同时使用泻剂，易引起水电解质平衡紊乱。因此，采用口服肠内营养制剂行术前饮食准备，可在一定程度上满足病人的营养需求，降低肠源性感染的发生率。而且，肠内营养可改善病人免疫功能，加快术后肠功能恢复时间，减少手术后并发症的发生［3-4］。
1.2 机械性肠道准备
机械性肠道准备是指使用泻药进行全胃肠道清洁的方法。临床上常用的泻药有以下几种［5-6］。（1）接触性泻药：如蒽醌类大黄、番泻叶等植物，该类植物口服后可被大肠内细菌分解产生蒽醌，增加结肠蠕动，从而促进排便。番泻叶还可直接刺激肠壁神经丛，作用程度强、时间长，一般术前3 d 开始使用至术前1 d 晚，但番泻叶药液呈棕黄色，影响肠道清洁效果的观察，且药量过大可引起诸多不良反应，临床中逐渐舍弃。（2）容积性泻药：如乳果糖、硫酸镁、甘露醇等，一般术前1 d 使用，该类药物通过升高肠腔内渗透压，扩张肠道，刺激肠壁，促进肠液分泌和肠道蠕动。硫酸镁有引起肠黏膜炎性反应、溃疡的风险，可能造成黏膜形态改变，故不推荐确诊及可疑的炎性肠病病人服用［7］；乳果糖口感较好，且病人耐受性好，易于接受；甘露醇对肠道刺激明显，体弱多病的病人容易发生虚脱，且甘露醇在肠道内可产生爆炸性气体，不能用于行高频电切术病人，以免引起肠内火花及爆炸的危险。（3）电解质溶液：如非吸收性的等渗聚乙二醇溶液或其他优化电解质溶液，一般术前1 d 使用。该方法起于20 世纪70 年代末，肠道准备时间短，不影响术前营养供给，但灌洗液用量大，治疗过程中病人易出现恶心、呕吐、头晕、乏力等不良反应。（4）润滑性泻药：如甘油和液体石蜡，其肠道准备效果较差，常作为术前1 d肠道准备的辅助用药。（5）中医胃肠汤方：具有通便、调节免疫功能、改善肠道微循环等作用，可根据病人情况进行增减。
1.3 灌肠法
灌肠法是重要的广泛应用的传统肠道准备方法，主要包括生理盐水、软皂液及电解质溶液清洁灌肠。传统灌肠法饮食控制时间长，需3~5 d，反复清洁效果不满意，操作繁琐，须长时间暴露病人，且在结直肠肿瘤病人中有反复刺激肿瘤增加其脱落细胞转移种植的风险［5-6］。
1.4 口服抗生素
多采用口服不吸收性药物，如庆大霉素、甲硝唑、链霉素、丁安卡拉霉素、氨苄青霉素等，以期抑制肠道细菌或内毒素易位，控制肠源性感染，从而减少术后手术部位感染及其他相关感染并发症发生。
2 肠道准备的作用和争议
传统的肠道准备特别是机械性肠道准备作为结直肠手术前肠道准备的规范已经在临床上广泛应用了100 多年，但从20 世纪70 年代开始，国内外许多研究报道了肠道准备对围手术期的影响，并对传统的肠道准备模式进行了改变，尤其在加速康复外科（ERAS）理念提出后，甚至舍弃了肠道准备。但近年来，一些大宗病例的回顾性研究得到的结果并不支持舍弃肠道准备的做法。有关肠道准备模式问题一直存在争论。
1972 年，Hughes 等首先质疑机械性肠道准备在结肠手术中的作用，随后机械性肠道准备受到越来越多研究结果的挑战。Fa-Si-Oen 等［8］的多中心研究表明，125 例聚乙二醇机械性肠道准备与125 例饮食控制的病人，在切口感染与吻合口瘘的发生率方面差异无统计学意义。Nicholson 等［9］回顾性分析2000-2005 年1730 例结肠癌病人，机械性肠道准备与病人术后30 d 内并发症发生率无相关性。Slim 等［10］对7 项随机对照试验（RCT）研究（共1454 例病人）Meta 分析表明，机械性肠道准备显著增加术后病人吻合口瘘发生率，与手术部位感染、感染及非感染性术后并发症发生率无关。Bucher 等［11］对7 项RCT 研究（1297 例病人）Meta 分析，也证实机械性肠道准备与结肠手术后病人吻合口瘘的发生率密切相关，且手术部位感染、腹腔感染、术后病死率、再手术率等略高于未行机械性肠道准备病人。其后的多个Meta 分析均表明，有无机械性肠道准备对病人结肠手术后切口及腹腔内感染或非感染性并发症无影响［12-15］。基于上述研究结果，许多欧洲结肠手术指南中已经不再推荐术前行机械性肠道准备［16］。随着对结直肠围手术期病理生理研究的深入，以及腹腔镜等微创技术的提高，ERAS 理念中减少应激的原则逐渐被临床医师所接受。由于机械性肠道准备会对病人产生应激，并基于上述研究与Meta 分析的结果，在结直肠手术ERAS 方案中已经取消了术前肠道准备［17-18］。Ren 等［19］研究发现，采用ERAS 方案的结肠手术病人（299 例）术后手术部位感染及吻合口瘘发生率与传统肠道准备病人（298 例）相比，差异无统计学意义。
虽然上述研究发现，术前单纯机械性肠道准备在结直肠手术中与无肠道准备组差异无统计学意义，这似乎表明有必要取消结直肠手术前肠道准备，但是否取消术前肠道准备及采用何种肠道准备方式在美国却有其他不同的认识。首先，在美国结直肠手术指南中仍推荐结肠手术前行机械性肠道准备［20-22］。其次，在临床工作中，由于每位医生的观念不同，而有不同的肠道准备模式同时存在。因此，客观上具备条件对不同肠道准备模式进行大样本统计分析。2015年，Scarborough等［23］等报道回顾性分析ACS NSQIP 数据库中2012 年4999 例结肠切除病人临床资料，发现口服抗生素联合机械性肠道准备病人术后手术部位感染、吻合口瘘发生率和再住院率明显低于未做肠道准备者；Moghadamyeghaneh 等［24］回顾性分析2012-2013年5021 例结肠肿瘤手术病人资料发现，口服抗生素联合机械性肠道准备可显著降低左半结肠切除病人的浅部手术部位感染、吻合口瘘和腹腔感染的发生率及术后病死率；Morris 等［25］回顾性分析了2011-2012 年8415 例结肠手术病人，得出相似结论，联合机械性肠道准备和口服抗生素可显著降低术后手术部位感染发生率、平均住院时间和再住院率，但单独使用机械性肠道准备则与无肠道准备组差异无统计学意义；多元回归分析发现，无论开放手术还是微创手术病人，联合机械性肠道准备和口服抗生素对手术部位感染有保护作用。Kiran 等［26］也报道了类似的结果。这些文献的结论颠覆了以往的临床认识，引发了强烈的争论。
Slim 等［27］认为上述文献可能存在统计学方法上的误差，结果存在偏移，例如：其中两篇文章的病例来自同一数据库；分组时并未对病人的并发症及用药做对比；有些病例数据丢失后未做说明等。因此，得出的结论可能存在问题。
上述文献均为大宗病例的回顾性研究，具有很强的说服力。同时，临床医师对不做肠道准备后大量肠内容物影响手术的抵触，也使得这些研究结果得到了广大临床医师的共鸣。而Collin等［28］对结肠肿瘤手术病人随访10 年发现，进行机械性肠道准备的病人10 年存活率为84.1%，高于不进行肠道准备的病人（78.0%），且差异有统计学意义。这更进一步推动了临床医生对术前肠道准备的关注和讨论。
美国的结直肠手术方案中依然保留机械性肠道准备的内容，而欧洲的ERAS 方案中取消了术前肠道准备。多项研究的结果不一致，导致国内临床医师无所适从。如何解读目前的研究进展，是临床医师面临的困境。笔者认为，ERAS 概念的提出主要是基于微创技术的进步，其原则是通过尽可能减少机体的应激，从而达到加快病人康复的目的。肠道准备的目的是减少肠腔内细菌数量，从而减少术后并发症的发生，缩短住院时间，两者的目标并不矛盾，但减少机体应激的措施必须要以病人的安全为基础，所以减少术后并发症的发生应该是外科医师首要关注的重点［29］。
根据目前的研究进展，并未证实单纯的机械性肠道准备可减少择期结肠手术后并发症发生。因此，术前单纯性机械性肠道准备在日常工作及指南中不应做推荐；而机械性肠道准备联合口服抗生素的模式，应该能够减少术后并发症的发生，可在临床工作中开展，但目前大样本的研究均为回顾性研究，可能存在研究偏差，故须进行高质量的RCT 研究进一步证实。目前，国内指南多以国外指南为蓝本所制定，而我国病人群的体型、手术等特征均与国外人群有明显差异。因此，国内应开展多中心RCT 研究，用我国病例数据制定指南，可能更适合我国病人群。
［1］ Eskicioglu C，Forbes SS，Fenech DS，et al. Preoperative bowel preparation for patients undergoing elective colorectal surgery：a clinical practice guideline endorsed by the Canadian Society of Colon and Rectal Surgeons［J］. Can J Surg，2010，53(6)：385-395.
［2］刘玉杰，李智，卫金歧，等. 饮食对肠镜检查肠道准备的影响［J］. 中华消化内镜杂志，2002，19（5）：277.
［3］吴莉，姜芸. 肠内营养支持治疗在结直肠癌根治术后的应用价值［J］. 中华消化外科杂志，2015，14(10):852-857.
［4］ Yao J，Zhang W，Chen J，et al. Enteral nutrition before bowel preparation improves the safety of colonoscopy in the elderly［J］.Turk J Gastroenterol，2013，24（5）：400-405.
［5］王龙，郭志国，辛毅. 肠道准备用药的研究进展［J］. 世界华人消化杂志，2014，22（27）：4094-4099.
［6］孙国华，胡凤君. 结直肠癌术前肠道准备的现状［J］. 中国误诊学杂志，2012，12（9）：2028-2029.
［7］杜奕奇，汪鹏，王邦茂，等. 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案［) J］.中国实用内科杂志，2013，33(6)：705-707.
［8］ Fa-Si-Oen P，Roumen R，Buitenweg J，et al. Mechanical bowel preparation or not? Outcome of a multicenter，randomized trial in elective open colon surgery［J］. Dis Colon Rectum，2005，48(8):1509-1516.
［9］ Nicholson GA，Finlay IG，Diament RH，et al. Mechanical bowel preparation does not influence outcomes following colonic cancer resection［J］. Br J Surg，2011，98(6)：866-871.
［10］ Slim K，Vicaut E，Panis Y，et al. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation［J］. Br J Surg，2004，91(9)：1125-1130.
［11］ Bucher P，Mermillod B，Gervaz P，et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a meta-analysis［J］.Arch Surg，2004，139(12):1359-1364.
［12］ Slim K，Vicaut E，Launay-Savary MV，et al. Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery［J］. Ann Surg，2009，249（2）：203-209.
［13］ Zhu QD，Zhang QY，Zeng QQ，et al. Efficacy of mechanical bowel preparation with polyethyleneglycol in prevention of postoperative complications in elective colorectal surgery: a meta-analysis［J］. Int JColorectal Dis，2010，25(2):267-275.
［14］ Güenaga KF，Matos D，Wille-J?rgensenP. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery［J/CD］. Cochrane Database Syst Rev，2011，9：CD001544.
［15］ Cao F，Li J，Li F. Mechanical bowel preparation for elective colo-rectal surgery: updated systematic review and meta-analysis［J］. Int J Colorectal Dis，2012，27（6）：803-810.
［16］ Alfonsi P，Slim K，Chauvin M，et al. French guidelines for enhanced recovery after elective colorectal surgery［J］. J Visc Surg，2014，151（1）：65-79.
［17］ Wilmore DW，Kehlet H. Management of patients in fast track surgery［J］. BMJ，2001，322(7284)：473-476.
［18］ Kehlet H. Fast-track colorectal surgery［J］. Lancet，2008，371(9615)：791-793.
［19］ Ren L，Zhu D，Wei Y，et al. Enhanced recovery after surgery(ERAS) program attenuates stress and accelerates recovery in patients after radical resection for colorectal cancer: A prospective randomized controlled trial［J］. World J Surg，2012，36（2）：407-414.
［20］ Zerey M，Hawver LM，Awad Z，et al. SAGES evidence-based guidelines for the laparoscopic resection of curable colon and rectal cancer［J］. Surg Endosc，2013，27（1）：1-10.
［21］ Kehlet H，Büchler MW，Beart Jr RW，et al. Care after colonic operation：is it evidence-based? Results from a multinational survey in Europe and the United States［J］. J Am Coll Surg，2006，202（1）：45-54.
［22］ Miller TE，Thacker JK，White WD，et al. Reduced length of hospital stay in colorectal surgery after implementation of an enhanced recovery protocol［J］. Anesth Analg，2014，118（5）：1052-1061.
［23］ Scarborough JE，Mantyh CR，Sun Z，et al. Combined mechanical and oral antibiotic bowel preparation reduces incisional surgical site infection and anastomotic leak rates after elective colorectal resection: ananalysis of colectomy-Targeted ACSNSQIP［J］. Ann Surg，2015，262（2）：331-337.
［24］ Moghadamyeghaneh Z，Hanna MH，Carmichael JC，et al. Nation-wide analysis of outcomes of bowel preparation in colon surgery［J］. J Am Coll Surg，2015，220（5）：912-920.
［25］ Morris MS，Graham LA，Chu DI，et al. Oral antibiotic bowel preparation significantly reduces surgical site infection rates and read mission rates in elective colorectal surgery［J］. AnnSurg，2015，261（6）：1034-1040.
［26］ Kiran RP，Murray AC，Chiuzan C，et al. Combined preoperative mechanical bowel preparation with oral antibiotics significantly reduces surgical site infection，anastomotic leak，and ileus after colorectal surgery［J］. Ann Surg，2015，262（3）：416-425.
［27］ Slim K，Martin G.Mechanical bowel preparation before colorectal surgery. Where do we stand?［J］. J Visc Surg，2015Oct 29. doi：10.1016/j.jviscsurg.2015.10.004［Epub ahead of print］.
［28］ Collin ?，Jung B，Nilsson E，et al. Impact of mechanical bowel preparation on survival after colonic cancer resection［J］. Br J Surg，2014，101（12）：1594-1600.
［29］任建安. 重视以病人安全为中心的围手术期规范化处理［J］. 中国实用外科杂志，2014，34（2）：108-110.
（2015-12-02 收稿）
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