作者：陈双
一、切口疝实质为医源性疾病
尽管产生腹壁切口疝的病因复杂而多样，一些因素不是手术医生所能改变的因素，如高龄、体重、营养状况、腹压变化等等。但，切口疝究其实质仍属医源性疾病，换句话说 ，不手术就不会有切口疝。作为外科医生，我们可以做到的是切口的选择，切口的缝合关闭技术和一些可能影响到结果的操作细节。诚然，目前我们还缺乏有关的临床证据来证明何种切口关闭技术更优，今天看来甚至腹壁的减张缝合能否防止切口疝的发生都存在着疑问。但我们清楚切口疝的产生与切口的感染、脂肪液化等密切相关。因此，更应该强调手术中切口的保护，无菌观念，重视清洗可能有污染的切口，更换手套、器械等操作的细节，常言道细节决定一切，切口疝就是如此。
二、切口疝的诊断——复杂性和多样性
就诊断而言，切口疝绝大多数是既能看到又能摸到的疾病，不存在诊断切口疝的困难。但切口疝的分类至今全世界尚未能获得统一的指标。如果在诊断切口疝上不谈分类，仅仅是“切口疝”三个字的诊断实际上是不能反映出疾病的真实状况。由于切口疝的不是基于腹壁解剖上存在有薄弱环节而产生的疝。切口疝的复杂性和多样性是超过我们的想象。在临床工作中我们可以遇到成千上万例结构上非常相似的腹股沟疝，但几乎找不到两个切口疝是完全一样的。这是由于每个病人切口愈合的过程不同，医生操作处理也不同，因此，造成切口疝的千差万别，其手术难易度可能也存在着天壤之别。切口疝的复杂性和多样性还在于，切口疝病人都经历了一次或多次的腹部手术，以往的手术或因手术而产生的并发症，如腹腔内感染，吻合口瘘等，都会增加修补切口疝手术的复杂性，特别是因为恶性消化道肿瘤的病人还应了解目前病人的病性是否稳定，有无复发或转移。因此，国内的切口疝指南中对切口疝的诊断需从以下三个方面考虑：
1 依据腹壁缺损大小分为:
(1) 小切口疝: 腹壁缺损最大距离<4cm>
(2) 中切口疝: 腹壁缺损最大距离 4－8cm ;
(3) 大切口疝:腹壁缺损最大距离 8－12cm;
(4) 巨大切口疝:腹壁缺损最大距离>12cm 或疝囊容积与腹腔容积的比值>15%(不论其腹壁缺损最大距离为多少)。
2 依据腹壁缺损部位分为
(1)前腹壁中央区域(中线或近中线处)切口疝(包括脐上、下切口疝,经(绕脐上下切口疝)。
(2)前腹壁边缘区域切口疝(剑突下、耻骨上、肋缘下和近腹股沟区切口疝等)。
(3)侧腹壁和背部(肋髂间和腰部切口疝)。
3 依据是否为疝的复发分为: 初发切口疝和复发切口疝。
三、治疗原则
与腹股沟疝不同，切口疝的手术治疗不强调所谓的“无张力（tension free)”原则。因为腹壁本身始终存在着一定的张力，以维持腹壁的近似桶状外形。这里我们强调的是切口疝修补手术的两个最基本的目的，即一就是要通过手术重建腹壁的完整性，二就是恢复腹壁的功能性。这里所谓的“完整性”即手术后消除疝的体征，没有“第二腹腔”。所谓的“功能性”即经过手术后腹壁仍能保持原有的功能，如伸展，收缩，协同调节呼吸、循环、排便等重要生理功能。而不是通过修补术后腹壁成了“铁板一块”而使得腹壁的收缩和伸展出现困难。
为了达到和实现切口疝修补手术的两个最基本的目的，外科医生在处理大切口疝和巨大切口疝时应特别注意以下两个方面：
注重缝合修补肌肉的筋膜组织，在此基础上再用补片加强。应尽一避免仅用一层补片对腹壁缺损进行所谓的“桥接”。只有修补了腹壁肌肉的筋膜组织才能重建腹壁的完整性和功能性。对缝合修补肌肉的筋膜组织时困难的病例，一般推荐采用组织结构分离技术(component separation technique，CST) ，这一方法可增加腹围，扩大腹腔的容积，双侧的CST，可修补腹中央区域的10cm缺损，这一方法既可以扩大了腹腔的容积，又使得腹壁有肌肉的保护。
(上图，为CST示意图）
在选择修补材料时应考虑到术后腹壁的“顺应性”，应选择“轻量”，“大网孔”补片，放入腹腔内的补片，一定是具有防粘连作用的补片，使用补片绝不是越大越好。大张的补片肯定对腹壁的“顺应性”有影响。作者还认为 那些微孔的补片（ePTFE材料的补片）终将退出历史的舞台，因为它们在术后埋下了太多隐患。另外这种微孔的复合材料还会使腹壁变的“僵硬”而影响其功能性。
四、病理生理问题“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”
在国内有关指南时，将英文“Loss of abdominal domin”译为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”，目的就是要告诉手术医生巨大切口疝的病人手术具有很高的风险。
正常的腹壁功能是由腹壁的4对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同维持的。胸腔压力和腹腔压力相互影响和协调，参与并调节呼吸和回心血量等重要的生理过程。当腹壁有缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝，腹壁的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿。但切口疝（疝囊容积）在胸、腹压力的持续不断的作用下，随着病程的延续而逐渐增大。若未能获得治疗与控制，最终可失去代偿。临床上常以疝囊容积与腹腔容积之比来衡量切口疝的病程状态，当两者之比超过15%，可对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功能的丧失（ loss of domain ）”，病人可伴有以下几方面的改变：1）呼吸和循环系统由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移,腹腔内脏向外移位，胸内压降低,肺活量减少,回心血量减少，心肺功能及储备功能均会进一步降低。2) 腹腔脏器主要是空腔脏器,肠道及膀胱尤为明显。内脏的疝出移位，腹腔压力降低，易使空腔脏器扩张,并影响其血液循环和自身的蠕动, 加之腹肌功能受限,常引起排便困难和排尿困难。3) 脊柱形态改变整体来看，桶状的腹腔形态对维持脊柱的3 维结构和稳定有一定的作用，前腹壁的肌肉对脊柱具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时,这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形, 巨大切口疝患者可出现姿态改变和脊柱疼痛。对于这类病人，由于大量的肠管、网膜等腹内脏器长期疝处腹腔外，病人的膈肌下移，病人的疝囊巨大，而腹腔容积相对减少。术中若冒然简单的将其回纳入腹腔后，可能将造成病人膈肌上抬，腹内压力迅速升高，肺活量减少，回心血量减少，肾血流下降，对机体的呼吸、循环系统构成威胁，继而产生腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）而危及病人生命。因此，对于巨大切口疝，不但要求术者要有一定的临床经验，而且要求医院相关科室如ICU具备一定水平，只有这样才能有效的保证病人生命安全。巨大切口疝对手术医生常常意味着挑战性，但挑战性若处理不好的结果对患者而言就是灾难性。
五、手术医生术前应回答的问题
1）手术现在是否该做？手术是救命？还是治病？一般而言再大的切口疝都不会直接威胁生命，若因为手术威胁到病人生命，这是值得每位手术医生做出决定前需要思考清楚的。
2）是否有能力做？同时还有考虑医院的整体水平（即医院有无重症监护科和重症监护病房ICU)，还有就是病人的支付能力也应考虑到。
3）如何做，什么式和用何种修补材料？（特别是这种这种材料是否是已经或将要淘汰的？）。
4）术中和术后可能出现何种问题，特别是术后的腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）需要考虑在内，有无对策，所谓的“主动减容“方法，实质上，是不得已而为之的方法，具有争议，并非受推崇。
最后，用一句外科先驱的名言：任何一位外科医生的成长，都是要负出代价的！这里只是希望我们通过学习和总结经验，使这个代价不要太高。
联系客服
