经方问诊单

姓名：       性别：       年龄：          日期：

1.现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随症状、诱发因素？（按照由重到轻详细记录）

2.最初是如何引起的？患病多长时间了？最近精神可好？

3.以前得过什么病？做过那些治疗？有过敏史、家族史、手术史？

4，平时全身比较怕冷还是怕热？手足冷热？冷热程度？容易出汗吗？什么时候容易出汗？汗后怕风吗？晚上睡觉是否出汗？出汗量多少？

5.是否有头痛、身痛？肌肉、哪个关节痛（颈椎、肩、肘、腰、膝盖、手腕、足踝）？疼痛程度轻重？什么样的痛？

6.是否胸胁痛？腹痛？肚子凉吗？小腹重坠？腰冷吗？有无腰膝酸软？腰沉？是否胃胀、反酸、烧心、嗳气、打嗝？食欲如何？饮食多少？喜欢冷热饮食？

7.口中什么感觉？口干？口苦？口咸？口淡乏味？喜欢喝水吗？冷水还是热水？咽喉干吗？咽痛吗？

8.大便什么样？偏干还是稀？成型吗？每天几次？有无不适感觉？小便如何？有无尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿无力，夜尿几次？

9.睡眠如何，入睡快吗？早醒？多梦？惊醒噩梦？醒后有无困乏感？白天是否有精力？有无头昏沉、头晕、不清醒的感觉？

10.有无心慌、胸闷气短、眼干涩、爱着急？脾气如何？最近有无感冒？

11.（女性回答）月经情况：有无痛经？月经日期准吗？量多少？颜色浅、鲜红还是暗红？有无血块？经期有什么不适症状？白带如何？

12.其他需要进一步补充说明的情况，做过什么检查、治疗，检查、治疗结果如何?。请详细记录。

13.附录全身照、舌苔照、局部病变、小腿皮肤照片。