儿科美文荐评
本文的受众是具有死磕精神的儿科医生和愿意钻研的家长。本文的目标是看完后,你就是小专家。
导读:
最近发现许多儿科的经典好文,为了让更多的同行和家长看到,尽力为大家推荐,确保推荐的每篇文章都有解读或精华提取,确保每片文章内容都是科学的,前沿的。
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1.儿童慢性咳嗽诊断与治疗.
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该文是医学界儿科频道推送的,以《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》为基础,将慢性咳嗽讲解的比较透彻,通过阅读本文,可以结合具体病例,明确各种类型的慢性咳嗽如何诊治,非常棒,具体摘录以及解读如下(几乎相当于一篇新文章啦):
1.咳嗽具有两重性,其优点是帮助清除气道黏液和异物,缺点是咳嗽会使呼吸道感染扩散,剧烈/持续咳嗽可导致患者呼吸道出血、疲乏、烦躁、喉痛、胸痛、乃至尿失禁,影响睡眠、进食。
2.咳嗽是各种刺激作用到感受器上,然后由传入神经把信号传到呼吸中枢,中枢的咳嗽命令经过传出神经,作用到膈肌等呼吸肌、声门,一起产生的。以上任何一个环节出现异常,都可以导致咳嗽。
◆刺激包括刺激性气体(冷热空气/化学物质)、粉尘、异物、病原体、局部炎症反应等——各种刺激均能导致咳嗽;
◆感受器分布在呼吸道各个部位,当然在喉部杓状间腔和气管分叉部最敏感——这也是自己能感觉最常导致咳嗽的地方;
◆传入神经遍布在耳、咽、喉、支气管、胸膜、肺及内脏各处——所以,不仅是呼吸系统问题导致咳嗽,胸膜炎也可以,心衰导致肺淤血可以,脑膜炎可以,中耳炎也可以。
3.儿童慢性咳嗽的定义:咳嗽为主要或惟一的临床表现,病程>4周、胸部x线片未见明显异常者。慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽(specific cough)和非特异性咳嗽(non-specific cough),前者指咳嗽是诊断明确的疾病症状之一,就是能找到原因的;后者则指咳嗽为主要或惟一表现,胸部x线片未见明显异常的慢性咳嗽,就是目前还没有找到病因的。但是,这两者很难区分,《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》的解读《中国儿童慢性咳嗽诊治之我见》也说明,二者是互相对立,也是相互重合的,所以,大家就不要纠结哪个是特异性的,哪个是非特异性的了。
4.我国儿童慢性咳嗽最常见的原因按照其发病率排列前3名为:01、咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA);02、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome, UACS);03、感染后咳嗽(post—infection cough,PIC);之后还有的原因包括多病因联合致病;心因性咳嗽(psychogenic cough);胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC);异物吸入(psychogenic cough)等。该数据是我国的数据,美国的慢性咳嗽以哮喘或哮喘样疾病、上气道综合征、胃食管反流性咳嗽为主,毕竟发达国家感染较我国少点。
5.慢性咳嗽原因与年龄相关,在0-6岁的孩子中,以感染问题最多见,在大于6岁的孩子中,以咳嗽变异性哮喘为主。慢性咳嗽原因和地域也有关系,在北方排名第二的是上气道咳嗽综合征,南方地区排名第二的是感染后咳嗽。这可能和北方天干物燥,孩子容易并发上气道症状,而南方潮热,易于细菌病毒滋生有关。
6.咳嗽变异性哮喘——以咳嗽为唯一或主要症状的哮喘,为什么把他归类到哮喘中呢,因为使用支气管扩张剂可以缓解这种咳嗽,表明其机制是轻微的气道收缩,伴有气道高反应(这是为什么咳嗽的原因),咳嗽多为干咳,在夜间和(或)凌晨发作,孩子有过敏史或家族过敏史。治疗同哮喘。
7.上气道咳嗽综合征——各种上气道的疾病导致的咳嗽,各个部位的炎症导致分泌物进入咽部、气管,导致咳嗽。因为积累了一夜的分泌物了,所以在清晨时重。过敏性鼻咽时,分泌物为白粘色,有炎症时,分泌物可能为黄绿色。因为是上气道的各种炎症,可能有头痛头晕(鼻窦炎时),流涕、发热。抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎有效,细菌性鼻窦炎时,需要使用抗生素2-4周。
8.感染后咳嗽——特点是刺激性干咳或伴有少量白色粘痰,由于之前的呼吸道感染导致的气道上皮的完整性受到破坏,粘膜下神经末梢暴露,对各种刺激包括冷空气、烟雾的敏感性增高所致的咳嗽(相当于气道高反应啦),因为是直接刺激神经末梢,所以一般不分白天或夜间咳嗽重,某些特殊病原导致的咳嗽有时间特异性——例如肺炎支原体引起的咳嗽夜间较重。随着气道粘膜上皮修复和炎症的消退,咳嗽在1-3周自然缓解。多数患儿可随时间而减轻无需特殊处理,严重者使用抗胆碱能药物或皮质激素雾化吸入或抗组胺药、白三烯受体拮抗剂(相当于治疗气道高反应啊)。部分患儿需要使用抗生素。
9.胃食管反流性咳嗽——婴幼儿多见,咳嗽多发生在夜间或者喂食后,孩子可能有饭后呕吐,上腹部或者剑突下不适,烧心的感觉。多通过改变饮食和体位治疗,例如少量多餐、取半卧位或俯卧前倾30度。部分患儿需要使用抑酸药物。
10.异物吸入——异物吸入是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因,异物进入气管导致刺激性的,阵发性剧烈呛咳。治疗方式为取出异物。
11.心因性咳嗽——这个不是心脏因素导致的咳嗽,而是孩子心理因素导致的咳嗽,年长儿多见,日间咳嗽为主,常伴有焦虑症状。夜间休息或者注意力集中时,咳嗽消失,没有器质性病变,不伴有器质性疾病。
12.过敏性(变应性)咳嗽——多表现为刺激性干咳,同时伴有过敏性疾病,抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效,但其又非咳嗽变异性哮喘。这个咳嗽变异性哮喘难以区分。
13.慢性咳嗽的诊断流程图:
14.镇咳药物使用
咳嗽有时非常难受,咳的不能吃饭,还会咳醒,这时非常想用镇咳药物。对于大人来说,右美沙芬,可待因都可以用于咳嗽,有效果的。但是对于孩子来说,目前研究,没有发现镇咳药物有良好的镇咳效果。所以,对于12岁以下的孩子,不推荐使用可待因镇咳;AAP不推荐使用镇咳药,WHO认为,如果长时间的严重咳嗽影响到喂养或睡眠可以使用右美沙芬。
15.中医观点和疗法:
指南中没有提及中医治疗,并且中医博大精深,个人没有系统研究,仅仅把较为明确的知识点向大家传递下。
●中医把咳嗽分为外感和内伤咳嗽两种,外感多短期咳嗽,内伤咳嗽时间较长,每种咳嗽的治疗方案都不一样。
●外感咳嗽是外邪所致的,分为风寒、风热两大类,有的还提及风燥。黄痰、浓涕、舌红苔黄是热;痰白、涕清、舌苔薄白是寒;痰少、鼻燥、舌红苔薄黄为燥。
●内伤咳嗽是由于内脏功能失调、内邪所致的咳嗽。分为痰热咳嗽、痰湿咳嗽、阴虚咳嗽等。这个比较复杂,记下特点就行,痰热咳嗽就是咳黄痰,口干苔黄;痰湿咳嗽是指痰多,白稀;阴虚咳嗽是指肺失滋润,咳嗽少痰或无痰,阴虚就会导致阳亢,表现为潮热颧红,失眠盗汗。
●关于治疗咳嗽的中医疗法,该文章写得和药物说明书有些出入,个人认为应该以说明书为准,中医讲究辩证治疗,用不对药物反而会加重咳嗽,所以大家要看准用哦,提示:以下根据说明书写得,大家用前最好咨询中医医生:
◆川贝冰糖雪梨:具有润肺、清热、化痰的效果,所以,仅仅用于热、燥、阴虚咳嗽,不能用于寒的咳嗽,当孩子有留清涕、咳白稀痰时不能用。
◆复方鲜竹沥液:具有清热化痰,止咳之功效。主治痰热咳嗽,痰黄黏稠。
◆蛇胆陈皮口服液:顺气化痰,祛风健胃。用于风寒咳嗽。
◆玉屏风散:气虚咳嗽,表现为体虚多汗,面色苍白,痰白稀,舌淡苔薄白。
◆念慈庵蜜炼川贝枇杷膏:作用同川贝冰糖雪梨,风寒咳嗽不要吃。
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