罗国阳教授：我本人与这次讲课内容没有任何利益冲突，纯属公益活动。
今天讲课主要有三个方面的内容：
1.母胎循环的血流动力学原理
2.母胎循环血流动力学测量的操作技术
3.母胎循环多普勒测量的临床指征
首先我们来简单回顾一下母胎血液循环：大家都知道，胎儿血液供应是双侧子宫动脉将含氧的血液输送给胎盘，再通过脐静脉把血液输送给胎儿，最后通过脐动脉把低氧的胎儿血液带回到胎盘。其中脐静脉血液中大约75%的血直接进入胎儿肝脏，再汇入下腔静脉，而另外25%的血液则直接通过静脉导管进入下腔静脉，到右心房，然后通过卵圆孔到左心房再到左心室，这部分血液不会与下腔静脉来的其他血液混合而直接通过主动脉弓进入大脑，以保证胎儿大脑获得最高含氧量的供血。正因为母胎循环的特点，因此当胎儿发生缺氧时，一些血管的血流动力学会发生改变，而这些改变可以被我们的多普勒技术监测到，今天我们就来讨论一下这四个血管的多普勒测量在产科的应用，它们是：子宫动脉，静脉导管，脐动脉和大脑中动脉。
上面这张幻灯片告诉大家多普勒超声的物理原理，因为时间关系我不多讲，大家有兴趣的话可以自己查阅相关资料。
多普勒超声的操作技术并不难，但是想得到准确的测量数据也不容易。首先我们用彩色多普勒找到要测量的血管部位，然后把频谱多普勒打开，一定要保证超声多普勒的方向与血流方向一致，也就是说二者的夹角为0°，如果不是这样的话，得到的数据就不可靠。大家可以从上面这张幻灯片清楚的看到不同角度对多普勒波形的显著影响，从而导致测量数据的不同。
除了血流方向，我们还可以看到，测量的血管部位的不同，胎儿的呼吸运动、心率以及孕周等因素，都会对多普勒的测量数据有影响。
因此我们在做胎儿多普勒监测时，一定要注意多普勒方向和血流方向保持一致，还要在胎儿静止、没有呼吸、没有胎动、心率不是太快时来测量，并根据不同的孕周采取相应的参考值来评估所得数据的意义。
关于选取多普勒数据中的哪个参数来评估母胎血液循环也是大家常常会问到的问题。到底是S/D比值，搏动指数PI，还是阻力指数RI，亦或者是峰值流速PS呢？这个要根据血管的不同，临床指征的不同来具体问题具体分析:子宫动脉，大家会常用平均搏动指数；脐动脉可以用S/D比值，也可以用搏动指数，不过在舒张末期血流消失时S/D比值会没法换算，所以用搏动指数可能会好一些；大脑中动脉如果用来评估胎儿贫血的话，我们是用峰值流速来评估，而不用搏动指数；但是如果用来评估胎儿缺氧的话，我们就要选用搏动指数而不是峰值流速了。
下面我们来讨论一下胎儿在应激（如缺氧）时的血流动力学改变。在缺氧时，胎儿的生长速度会放缓，为了保证能量，胎儿运动会减少、胎儿心率会减慢，胎儿的血液会重新分布以保证重要器官的营养供应。
缺氧早期，大脑中动脉搏动指数会降低，舒张期血流增加，而脐动脉阻力指数会升高；如果缺氧持续得不到改善，大脑中动脉峰值流速会升高，脐动脉舒张末期血流会消失甚至反向；最后当心脏功能出现异常时我们会监测到静脉导管的血流异常，因为我们知道静脉导管是直接汇入下腔静脉而与右心房相连的。
下面我们来分别讨论各个血管的血流动力学变化。
第一个是子宫动脉。
子宫动脉的测量：首先用彩色多普勒找到子宫动脉的位置，在子宫动脉进入子宫壁的地方进行测量。ISOG最新的指南里要求测量双侧子宫动脉的搏动指数，取平均值。
在没有怀孕时子宫动脉是高阻血流，波形如图所示，收缩期的高峰，有很深的切迹，舒张末期的血流也很低；
在正常妊娠时，子宫动脉切迹消失；
在异常妊娠，也就是胎盘发育不良时，子宫动脉的波形又回到了和没有怀孕一样，有切迹，而且舒张期血流低。
正常妊娠时，也就是胎盘发育良好时，随着妊娠周数的增加，子宫动脉的PI值是随着孕周的增加而持续降低的。这个图列出了从早孕期到晚孕期不同孕周子宫动脉搏动指数的参考值；
下面我们接着来讨论子宫动脉多普勒测量在产科的临床意义。
到目前为止有大量的临床研究来利用子宫动脉多普勒的测量来预测先兆子痫和FGR发生率。这些研究分为早孕期和中孕期子宫动脉多普勒测量来分别预测先兆子痫和FGR的发生率。
我们先来看看利用早孕期子宫动脉多普勒测量来预测先兆子痫和FGR的发生率。
这个表总结了三个不同的研究，大家可以看到在早孕期利用子宫动脉多普勒测量对先兆子痫和FGR发生率的预测的敏感性很低。
这是14年发表的一个META分析文章，总结了18个有关早孕期子宫动脉多普勒测量预测先兆子痫和FGR发生率的研究的数据，共计5万多病例，我们可以看到对早发型先兆子痫和早发型FGR，其敏感性分别仅有47.8%和39.2%。
由此大家可以看到，单纯的早孕期利用子宫动脉多普勒的测量来预测先兆子痫和FGR发生率的敏感性是很低的，临床应用有限。
下面我们来讨论中孕期子宫动脉多普勒测量对预测先兆子痫和FGR发生率的意义。上面的表里列举了三个不同的研究，我们可以看到相比早孕期的低敏感性，中孕期利用子宫动脉多普勒测量来预测先兆子痫和FGR发生率的敏感性要好一些。
这个表是一个META分析，总结了74个研究，近8万病例，来评估中孕期子宫动脉多普勒测量对先兆子痫和FGR发生率的预测价值。得到的结论是：
在高风险人群中，中孕期子宫动脉阻力指数的预测敏感性是最好的，可以高达80%；
在低风险人群中，中孕期子宫动脉搏动指数的预测敏感性是最好的，可以达到78%；
最后回到我们今天讨论问题的重点，那就是子宫动脉多普勒测量的临床意义到底在哪里？关于这个问题我们可以这样去考虑，那就是我们测量子宫动脉多普勒是为了预测先兆子痫和FGR，那么只有当临床上有相应的处理来改善这些预测阳性的病例的妊娠结局时，这种预测才有其价值。这也是现在有争议的地方。
接下来我要跟大家讨论一下关于用低剂量阿司匹林来预防先兆子痫和FGR发生的研究。
有很多研究表明用低剂量阿司匹林能降低先兆子痫和FGR的发生，这个表总结了42个双盲的临床试验，大概有近30000的病例，我们可以看到，在孕16周前使用低剂量阿司匹林能明显的降低先兆子痫和FGR的发生率，而16周后再给药的意义则并不大。
因此回到前面的问题，我们可以看到，如果早孕期子宫动脉多普勒测量发现有发生先兆子痫和FGR的可能，我们可以给予低剂量的阿司匹林来预防不良结局的发生，所以早孕期子宫动脉多普勒的测量是有意义的，哪怕它预测的敏感性并不高；而中孕期子宫动脉多普勒测量虽然对先兆子痫和FGR的发生有较高的预测敏感性，但由于临床并没有有效的处理措施来改善妊娠结局，所以临床意义并不大。
目前在美国，仍然不推荐常规测量子宫动脉多普勒，无论早孕期还是中孕期；
但是这个情况以后可能会改变，尤其是早孕期子宫动脉多普勒测量、联合血清标记物检测（如PAPPa和AFP）、再加上妊娠的病史和平均动脉血压，能大大提高预测的敏感性，有效的预测出先兆子痫和FGR的发生率，从而在临床上用低剂量阿司匹林来改善妊娠结局。
讨论完了子宫动脉之后，我们接着来讨论一个大家都非常熟悉的血管——脐动脉。脐动脉是大家平时工作中最常测量的血管，所以大家对它的波形一定非常熟悉。跟子宫动脉一样，脐动脉的阻力和搏动指数也是随着孕周的增加而逐渐降低的。
这张图里可以看出，正常情况下脐动脉舒张期的血流是很丰富的，当出现异常情况如缺氧时，脐动脉血流的阻力是慢慢升高的，舒张期血流慢慢降低的，直到最后舒张期血流消失甚至反向。
有关脐动脉的研究有很多很多，最早的一篇相关文献发表在1987年。
在2010年有个文献综述总结了18个双盲实验的结果，证明在高风险人群中应用脐动脉多普勒的测量可以有效降低围产期死亡率；其中尤以脐动脉舒张期血流消失和反向与胎儿不良结局的相关性最大；研究表明当出现脐动脉舒张期血流消失或反向时，表明胎盘血管中已经有超过70%的动脉血流出现了堵塞。
因此，脐动脉多普勒测量中舒张末期的血流是最重要的，相关参考数据大家可以登录以上地址获得。
前面我们讨论了脐动脉血流的测量在高风险人群中的意义，那么在低风险人群中，脐动脉血流的测量作为筛查到底有没有临床意义呢？
在中国，不管有没有临床指征，大家都会做一个脐动脉血流的多普勒测量。但是从上图中我们可以看到，5个包含了1万多孕妇的临床实验的研究结果显示：对于低风险人群，无论是单独测量脐动脉血流还是联合应用脐动脉及子宫动脉的多普勒测量，都不能改善胎儿、母亲或者新生儿的预后。
所以在低风险人群中测量脐动脉多普勒，在目前看来是没有临床意义的。
那么在美国，我们测量脐动脉多普勒的临床指征有哪些呢？主要是：胎儿生长受限，羊水过少，先兆子痫。除了这些指征外，一般我们都不常规测量脐动脉多普勒血流。
接下来我们讨论一下大脑中动脉。跟其他血管的测量一样，大脑中动脉血流测量的操作技术很重要。
首先是利用彩色多普勒找到大脑中动脉起始的位置；
然后调整多普勒与血流方向一致，二者夹角为0°；
胎儿没有呼吸，没有运动；
探头不得压迫胎儿头部以免造成测量不准确。
大脑中动脉血流在缺氧时一开始表现为阻力降低，舒张期血流增加，后期可以表现为峰值流速的增加，胎儿贫血时可以观察到峰值流速的增加。
这个表格显示的是不同孕周，胎儿大脑中动脉峰值流速的参考值。可以用来评估胎儿是否有贫血的现象。
那么大脑中动脉多普勒测量的临床意义有哪些呢？
在胎儿缺氧时，大脑中动脉会发生如下一系列改变：阻力和搏动指数首先降低，之后短暂回复正常，最后峰值流速增高。
然而没有任何双盲实验的研究结果表明大脑中动脉多普勒评估能改善FGR胎儿的新生儿期预后。这是为什么呢？因为正如我们之前讨论过的，当发生缺氧时，胎儿全身的血液会进行再分布以保证重要器官的供氧，所以我们对大脑中动脉的测量只能提示你血流进行了再分布而并不能告诉你应该何时终止妊娠何时分娩。
在评价胎儿贫血时，大脑中动脉频谱多普勒的测量则是非常有临床意义的。这是目前评估胎儿是否贫血最好的方法，它比以前抽取羊水检测羊水中胆红素的浓度要好很多。
最后我们来讨论一下静脉导管。前面我们提到过，胎儿脐静脉里的高含氧量血液中有25%是不经过肝脏而通过静脉导管直接汇入下腔静脉进入右心房的。静脉导管多普勒的测量是有一定技术难度的。首先用彩色多普勒找到静脉导管，然后在胎儿静止状态下测量。
由于静脉导管直接通过下腔静脉连入右心房，所以静脉导管波形的变化是直接反映胎儿心脏功能变化的。在静脉导管的一组波形里最重要的是a波，随着胎儿心脏功能的恶化，a波由一开始的逐渐降低，到最后消失甚至反向。
一旦出现a波消失甚至反向，则意味着胎儿的心脏功能已经很不好了，已经到了自我调节失衡的状态了。a波消失甚至反向的出现与胎儿的不良结局密切相关，有研究数据显示a波消失或反向提示新生儿pH<7.2的敏感性是65%，而特异性高达95%。
那么静脉导管多普勒测量的临床意义在哪里呢？这个主要是应用于FGR的胎儿，在特别早的情况下来决定分娩的时间。大家知道，出生的孕周与孩子的预后是有密切关系的。因此，对于FGR的胎儿，我们需要想办法尽量延长孕周来尽可能改善它的预后。这时静脉导管多普勒的测量就很有临床意义。上图中总结了18个针对2267例中晚孕期胎盘功能不足的高风险孕妇的研究，结果表明静脉导管多普勒测量可以明显的改善新生儿的预后。
这两张幻灯片里显示的是最新的一个研究。这是欧洲多中心的一个研究，汇集了2005-2010年欧洲20个中心的数据，研究对象是26-31 6周发现FGR的胎儿，诊断FGR的依据是腹围低于第十百分位并且脐动脉搏动指数高于第95百分位，将这些胎儿按决定分娩的因素分成三组：第一组以胎心监护为分娩依据，第二组以静脉导管搏动指数超过第95百分位为分娩依据，第三组以静脉导管a波消失为分娩依据；观察孩子出生后2岁时的神经系统发育情况。
我们可以看到最后结果显示：以胎心监护为分娩依据时的死亡率是最低的，但是以静脉导管a波消失为分娩依据时孩子在两岁时的神经系统发育情况是最好的。
最后结论：以静脉导管a波消失作为分娩依据在孩子2岁时的神经系统发育情况最佳。
由此，再加上前面讨论的数据，我们可以知道应用静脉导管波形改变来决定早发型FGR胎儿的分娩时机对临床是有指导意义的。
最后我再来总结一下今天讨论的内容：母胎血液动力学的超声测量是有临床意义的，但是一定要结合临床指征来进行！
一、子宫动脉：
①早孕期子宫动脉多普勒的测量对预测高风险人群发生先兆子痫和FGR有意义，我 们可以通过在16周前给予低剂量阿司匹林来降低先兆子痫和FGR的发生；
②中孕期子宫动脉多普勒的测量则意义不大
③没有怀孕时测量子宫动脉多普勒没有临床价值，对预测未来妊娠结局毫无帮助，也不存在参考值；
二、脐动脉：
脐动脉多普勒的测量对FGR胎儿有重要临床意义。另外对羊水过少和先兆子痫胎儿也有意义。
三、大脑中动脉：
评估胎儿贫血时用峰值流速；
评估胎儿缺氧时用搏动指数，但对改善FGR胎儿的预后意义不大。
四、静脉导管：
对早发型FGR胎儿分娩时机的选择有重要临床意义。
最后我想强调一下，大家在利用多普勒超声评估母胎血液动力学时一定要记住从一个整体去思考，而不应该从单一血管来思考，因为整个母胎循环系统是相连的，而不是孤立的。比如对于妊娠子痫和 FGR, 大多数情况下都是由于胎盘发育不良，尤其是早发型的，如果大家知道了这个原理，就不难理解今天我们讨论的这些血管的多普勒的改变都会发生，只是先后顺序不同而已，所以大家在分析母胎血液多普勒时应该综合孕周，临床指征，以及怎么样的血流改变来考虑，这样才能得到符合逻辑的结论，才能准确地指导临床！
上面的幻灯片是美国母胎医学协会对怀疑有FGR胎儿的临床处理流程图，大家一看就一目了然了，我也就不再啰嗦了。
整理：李秋玲
编辑：易宝珠
审核发布：马迎春
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