泌尿系感染反复发作怎么办？关键在于......

编辑：小药童

写于品一壶茶的北京

泌尿系感染是临床常见病，病情多发缠绵，时有虚实相间，寒热夹杂等证，辨治不易。本文是肖师师门大讲堂中，许建平大夫解析：急性尿路感染案例二则，分享给诸位同仁共勉

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急性尿路感染案例解析

作者|许建平大夫 编辑|小药童

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许建平大夫

各位同门，各位中医同仁们，大家好。我是师门一期弟子许建平，今天是我师门学术大讲堂的首次分享课，心里非常激动，也非常紧张。

今晚我给大家分享的题目是急性尿路感染案例解析。

为什么讲这个题目？

因为慢性泌尿系感染是临床常见病，多发病，病情缠绵，反复难愈，常易感受外邪，过食辛辣，膏粱厚味，过度疲劳，情绪刺激后诱发急性发作。有时发病明显，症状典型，有时发病隐匿，虚实相兼，寒热夹杂，辨治不易。

现举案例二者，分享如下：

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案例一

胡某某，男，36岁，初诊日期2019年5月12日。

主诉：尿血伴发热一天。

现病史：患者劳累后于昨夜起发热恶寒，自测体温39℃，自服退热药以后汗出热退，今晨来就诊。

刻下：尿血，小便时有尿道灼热感，淋漓涩痛，往来寒热，汗出少，体温37.5℃，身痛乏力，腰痛，咽红，口干渴欲饮水，舌尖红苔薄黄腻，脉滑数。

既往史：慢性疲劳综合征三年。

中医诊断：淋证，热淋。

西医诊断：急性泌尿系感染。

辨证：邪郁少阳，膀胱湿热。

立法：清泄少阳，利尿通淋，处方以小柴胡汤和导赤散加减。

药用：

柴胡24克，黄芩20克，清半夏10克

人参10克，淡竹叶10克，生地20克

甘草6克，白茅根30克，川木通6克

芦根20克，瞿麦20克，萹蓄20克

石韦30克，海金沙20克

金钱草20克，生姜6克

开3剂，开水冲服，日1剂。

二诊2019年5月23日，服上方第2剂药后发热退，尿道灼热疼痛感明显减轻，尿血止，间隔5天同床后又觉小便灼热不舒，身痛无力，自测体温37.4℃。

刻下诊：体温正常，小便时尿道有灼热疼痛感，腰痛，倦怠乏力，舌尖红，苔薄黄腻，脉沉滑，证属余邪未尽，肾阴亏虚，膀胱湿热，治以养阴清热利湿，方用知柏地黄汤加减。

7副药以后，随访，病情已愈，未再复发，嘱其少劳作，多饮水，节房事。

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临证思路解读与思考

该患者为青壮年男性，由于工作紧张，长期疲劳，正气不足，感受外邪，邪郁少阳，正邪纷争。

故寒热往来，湿热下注膀胱，损伤血络，则尿道灼热疼痛，尿血，湿热阻滞气机则身痛，热灼津伤则口渴欲饮水，舌红黄腻，脉滑数为湿热内蕴之象。

用小柴胡汤清解少阳郁热，扶正达邪外出退热，导赤散清心火利小便，加白茅根、芦根、瞿麦、萹蓄、石韦、海金沙、金钱草清热凉血，利尿通淋，引湿热从小便而出。

服药后热退，尿血止，小便涩痛明显减轻，然而患者没有继续治疗，要加之劳累过度，房事不节损伤肾气。

肾阴亏虚，虚火内扰，湿热未尽，故间隔5天同床后发热，小便灼热疼痛又作，倦怠乏力，腰痛，方用知柏地黄汤，滋补肾阴，清降虚火，祛除余热。

加石韦、白茅根、芦根、白花蛇舌草清利膀胱湿热，且为治疗热淋的有效药对，柴胡、黄芩清解少阳的郁热、邪热，黄芪补气固表，护住正气，防止外邪入侵，神曲健胃消食助运化，防止寒凉滋腻药物碍胃，中药配伍贯彻滋阴清热、利尿通淋除热之功，故诸证愈，未发作。

纵观此案诊治经历，患者系身体肾气不足，劳累过度，房事不节，湿热内蕴，感受外邪，为泌尿系感染的常见病因。

肖老师曾说，慢性泌尿系感染急性发作期八正散主之；伴发热的小柴胡汤合导赤散主之；慢性泌尿性感染，知柏地黄汤加石韦、白花蛇舌草主之。

该病例为慢性泌尿性感染急性发作同时伴发热，用小柴胡汤合导赤散取得了良好效果。

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病案二

第二个案例，比较复杂一点，下面我给大家具体讲一讲。

张某某，男，47岁，初诊日期2019年3月10号。

主诉：发热6天。

现病史：6天前受凉后出现发热，体温38-39.5℃之间，经别处诊治，曾肌注氨曲南、清开灵、安痛定、地塞米松注射液后，还有口服药物具体不详，治疗5天，发热仍不退，来诊。

刻下症：体温38.5℃，往来寒热，汗出，头痛身重，出汗则身体稍疏，胃脘部胀满疼痛，恶心呃逆连续不止，口干渴，面部晦暗油腻，小便色黄，大便五六日未解，舌暗红，苔黄厚腻，脉沉滑数。

查体：扁桃体不充血。

既往史：慢性疲劳综合证2年。

辨证：少阳阳明合病。

立法：和解少阳，通下里湿，清化湿热。

处方：大柴胡汤合旋覆代赭汤、三仁汤加减。

药用：

柴胡30克，黄芩20克，炒枳实18克

白芍20克，生姜15克，酒大黄12克

大枣10克，旋覆花20克，代赭石20克

党参10克，姜半夏12克，滑石20克

杏仁10克，生薏苡仁20克

豆蔻6克，炙甘草6克

开3剂，开水冲服，1日1剂半。

二诊：2019年3月14日，服上方后大便二三次，恶心，脘腹疼痛缓解，仍寒热往来，体温最高达39度，嘱其化验血常规，异常，比较增高，血红蛋白正常，血小板也正常，中性粒细胞数7.35，稍高点。

尿常规：白细胞计数641.8，红细胞142.3，细菌计数56312，酮体±，隐血2＋，尿蛋白±，胸片显示：支气管炎可考虑。

刻下：发热、乏力、呃逆仍不止，呃声不高，无明显的咳嗽，偶有咳痰声，小腹憋胀，此时有尿急尿痛，小便黄赤舌暗红，苔薄黄，苔黄白相间而腻，脉沉滑。

西医诊断：急性泌尿系感染。

中医诊断：证属邪郁少阳，膀胱湿热，以小柴胡汤合达原饮加减。

三诊的时候是2019年3月20号。

复查尿常规：白细胞计数19.9，白细胞±，尿比重1.005，血常规正常，涂片实验检查阴性，这些化验检查都正常了。

服上方第一剂药后热退，精神较前好转，呃逆止，面暗油腻胸闷脘痞，晨起口苦，尿痛尿急减轻，小便变黄，舌淡红，苔中根部黄浊腻，脉沉滑。为少阳郁热已除，湿热未尽，既清利湿热，化痰消痞，方用柴胡温胆汤加减。

又开了7副药，一日一剂。后随访诸症皆愈，无不适，嘱其多饮水少劳作，防感冒。这个案例诊疗起来比较复杂，我总结了以下三个特点，详细给大家讲解一下。

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病情特点讲解

本案病情较为复杂，有三个特点，第一个特点，出诊时四诊资料不全，诊断不精准。

该患者初诊时间，询问其小便情况并无所苦，没有考虑到尿路感染的问题，服药后身热不退，病情不解，进一步补充西医的检查结果，诊断才得以明确，故转变诊疗思路，重心放在清利下焦膀胱湿热，则药进一剂而热退身凉，这就是第一次初诊的时候，他的症状并不是很典型，主诉与这个疾病的主要特点不相符合。

第二个是湿热内蕴，枢机不利，贯穿疾病始终。

患者曾在1月前因尿路感染就诊两次而愈，此次就诊时询问其小便情况并无不适，所以也没有往这方面考虑。

见其整个病程中舌红苔黄腻，面部油腻，身困重，精神不佳，显系湿热内蕴。因此处方始终未离清化湿热，但没有抓住膀胱湿热的病变核心，以致药后高热未退。

二诊时根据血尿常规的异常，尿频尿急、尿痛，转入了清利膀胱湿热，药后起效较明显了。

所以我们在临床诊疗的时候必须要抓住主证，但有时候主证不明显，疾病的核心没有抓住，并且西医的诊断也相当重要。

第三个特点是过用寒凉，损伤胃气，呃逆不止。

在这里我为什么说是过用寒凉损伤胃气呢？因为患者在发病之中曾在别处使用过清开灵、抗生素等药物后，出现呃逆不止。

本人临床遇到几例，用清开灵注射液后呃逆不止，最长两周，经温中和胃、降逆止呃而愈。

曾有一个患者屡用清开灵，屡犯呃逆，与这个患者基本上相同，本例患者呃逆较重，故加桂枝平冲降逆，用刀豆子水，水煎温服，温中下气，止呕利渗以增疗效。

在临床上此种类型颇多常见，为医者临证当须谨慎，处方时全权以顾护胃气为本，此即仲圣方中屡用参、草、姜、枣配伍的最好体验。

纵观本案诊疗过程中，治疗一直未离清利湿热，体现了湿热为患，黏腻焦灼，如油入面，难解难分，反复发作，易趋下部的特点，治疗起来颇多棘手。需审时度势，随其证立其法，胸有定见，方不致误。

如叶天士所说的“或透风于热外；或渗湿于热下”。

由于时间的关系，我今天就给大家分享这么多，讲的有意义的大家可以参考、采取、采纳。

讲的不妥的地方请师父及同仁们批评指正。今晚我的分享到此结束，谢谢大家。

肖相如师门2017届弟子许建平和李丕照的坎坷求学之路，他们带着持之以恒的信念，相聚师门大家庭，医路同行，砥砺前进！

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