随着显微外科技术的不断进步和对四肢严重软组织伤救治技术与理念的不断更新，临床上不断有肢体毁损伤或者濒临截肢伤的伤员成功保肢的报道，肢体毁损伤处理难度较大，合理的评估，果断的决策与综合的治疗尤显重要。
对于软组织严重伤究竟应如何决策保肢与截肢，前人曾设计和使用多种评分，但到目前为止，尚没有完全达成共识。
我国学者在这个领域所做的贡献是值得称赞的，顾立强[1]提出了改良Gustilo开放性骨折分型，将开放性骨折的软组织损伤、缺损类型分为五大类型与若干亚型，补充拓展了Ⅲd型、Ⅳ型、V型（含Va、Vb、 Vc、Vd型）（笔者和国内有志于挑战濒临截肢的专家学者一起，在王正国、戴尅戎院士的指导下，编著并由人民军医出版发行了《濒临截肢伤保肢治疗学》[2]），笔者建议对于严重的四肢软组织伤，应综合医患各方面情况，为患者制定个体化的治疗方案，应用较成熟的修复技术重建患肢损伤部位的形态并最大程度保护功能。
按照顾立强[1]的改良Gustilo开放性骨折分型，提出了肢体严重创伤截肢指证：主要包括4方面：
①肢体严重广泛毁损性损伤（开放性骨折Ⅳ型）。
②大血管损伤（Ⅲc型），肢体缺血超过一定时限（如24～48h），肌肉坏死明显，已并发肾功能不全等。
③肢体严重损伤、缺血（Ⅲc、Ⅲd型），合并威胁生命的损伤．或全身状态差（如患甲状腺功能亢进症）、年龄大等。
④肢体严重创伤（Ⅲb、Vc、Vd型）出现严重感染等并发症。
而对于局限于1个肢体节段的节段性肢体毁损伤（Ⅲd型），则要积极应用显微外科技术保肢治疗。
笔者总结的濒临截肢伤，是指四肢严重的创伤，其严重程度属于非常严重，伤肢已经到了截肢的边缘。
基本确认以下六点属于濒临截肢：
（1）动脉缺损3cm，肢端完全丧失血供；
（2）皮肤软组织大面积缺损，有骨关节、肌腱外露；
（3）长骨粉碎性骨折或大块骨缺损；
（4）肢体主要运动神经或感觉神经长段缺损或撕脱性损伤；
（5）多发创伤、缺损常规方法无法修复，只有应用显微外科技术、采用多种组织游离移植才能重建有活力和功能的肢体；
（6）濒临截肢的离断伤、因不属于常规条件下断肢再植的离断伤，假如不做断肢再植，必然要截肢，因此这种情况也属于濒临截肢。与高能量创伤关系密切的挤压离断伤、绞榨离断伤、碾压离断伤、火器离断伤都应归结为濒临截肢的离断伤。
从软组织伤的角度，以上六种属于肢体严重创伤截肢的指征，关键是全面评估创伤的严重程度和范围，另外肢体远端缺血的时间、患者有无基础疾病、术后可能的功能恢复情况、患者经济情况等也要综合考虑。仔细查体后确定主要血管、神经存在或主要血管可以修复，重要功能肌群存在；无大块骨缺损；远端相对完整以及患者及其家属保肢愿望强烈，综合评估决策患者后可以尝试保肢。
濒临截肢的大血管损伤，此类患者的救治要点是一个 “快” 字，快速诊断、快速决策、快速救治是前提，快速止血是重点。四肢的大血管损伤一般在6-8小时内修复成功率较高，超过6-8小时的保肢成功率明显下降。对于延迟性血管伤，要区别对待，特别对于有膝关节脱位的，腘窝周围出现明显瘀斑症的，应当考虑为合并血管损伤，需要立即手术探查，不能延误患者治疗时间。对于大面积软组织缺损的患者，在条件不允许或没有条件直接皮瓣修复的情况下，可以先借助VSD、VAC等技术，待创面长出新鲜肉芽后修复植皮，转移皮瓣，或游离皮瓣移植修复，对于符合组织缺损濒临截肢伤，除了顾立强[1]介绍的显微外科修复技术外暂时性血管转流、血流桥接皮瓣移植修复技术外，还可以采用游离皮瓣组合移植修复和筋膜皮瓣组合移植修复[2-3]。
1.肢体毁损伤合并坏死性筋膜炎
创伤性坏死性筋膜炎在临床上并不特别常见，但是一旦出现如果处理不及时会引起严重后果。
坏死性筋膜炎多由溶血性链球菌和厌氧菌混合感染引发，具有发病急、进展快等特点。其临床表现一般为局部红斑或广泛皮肤发红，有广泛水肿，伤口引流液颜色改变，伤口内可见明显的软组织坏死，部分患者可伴有水泡。后期有典型的感染性休克表现。其与严重外伤伤口表现部分相同，要注意鉴别，避免误诊漏诊。坏死性筋膜炎的诊断一旦确定，应当及时、广泛的切开引流，以及全身抗炎治疗。
引流切口的范围一定要大于红肿范围，彻底清创，清除坏死组织。VSD的应用在引流方面起到了关键作用。给氧负压吸引对于合并顽固性细菌感染很有必要，目前该病的抗生素治疗国内一般使用头孢菌素+喹诺酮类+抗厌氧菌药物治疗，再根据细菌培养及药敏结果调整用药。对于较为凶险的感染当从高级别抗生素开始应用如万古霉素、替考拉宁、亚胺培南、比阿培南等，同时加用替硝唑控制厌氧菌感染，后期逐级降低抗生素级别，完全按照规范治疗的患者疾病进展速度亦可能非常快，仍然不能完全排除截肢或死亡的后果。
治疗时应综合考虑患者情况，必要时及时截肢，避免患者死亡。合并会阴部损伤的多发伤患者极易发生坏死性筋膜炎，应特别引起重视。
2.碾压致肢体毁损
碾压伤的病人近年来有逐渐增加的趋势。碾压伤患者常伴有皮肤搓捻、坏死、缺损，且一般创面污染严重。严重碾压伤短期内容易造成患者休克、凝血功能障碍等问题，最终可导致患者全身多器官功能衰竭甚至患者死亡；从长远来看，由于伤口污染，伤口感染的患者较多见，少数患者可引起脓毒血症。
碾压还容易造成皮肤脱套伤，部分患者脱套的皮肤原位缝合困难，即使能原位缝合亦容易出现皮下积血，积液，脂肪液化，脱套皮肤坏死等情况，还可出现局部感染，严重者可出现败血症。对该病的治疗，早期彻底清创和抑菌是手术成功的关键。伤后所产生的机体高凝状态和水肿反应是困扰该病治疗多年的难题。
在治疗中把握抗凝、溶栓和防止内脏出血之间的平衡至关重要。创面应用负压引流装置可以明显改善创面情况，防止创面情况恶化。这种病人的骨折处理应特别注意，一定要遵循损害控制原则，一期钢板内固定，很容易加重其伤肢的软组织损伤，造成软组织坏死钢板裸露，严重者造成截肢，对于无修复意义的碾压伤当尽早截肢。
截肢可能会让患者失望，或者违反了不造成伤害的义务；修复重建似乎在道德上是必要的，如果患者高度希望避免截肢，并愿意忍受更长时间的康复，那么重建可能是推荐的。但是，医患双方对关于保肢还是截肢的全方位讨论后（包括恢复时间、最终功能、慢性疼痛、额外的手术、长期阿片类药物治疗，以及其他方面），他们也可能会选择截肢。在这种情况下，截肢是一种合适的治疗选择，尊重患者的自主权，有利于截肢作为一种患者获益的治疗选择。
作者简介
赵刚
主任医师
博士生导师
山东大学济南中心医院创伤中心主任
参考文献 共6篇
[1]顾立强，朱庆棠，戚剑. 开放性骨折改良Gustilo分型与保肢策略[J]. 中华显微外科杂志,2017,40(1):13-15.
[2]赵刚等主编《濒临截肢伤保肢治疗学》北京
[3]赵刚. 濒临截肢伤的保肢策略[J]. 创伤外科杂志,2014(6):569-571.
[4]李大伟，赵刚，唐宇峰等. 多学科联合治疗多发伤合并坏死性筋膜炎7例体会，创伤外科杂志. 2018,20(9):647-652.
[5]Leiblein M, Marzi I, Sander A L, et al. Necrotizing fasciitis: treatment concepts and clinical results[J]. Eur J Trauma Emerg Surg,2018,44(2):279-290.
[6]Kuckelhaus M, Hirsch T, Lehnhardt M, et al. [Necrotizing fasciitis of the upper and lower extremities][J]. Chirurg,2017,88(4):353-366.
仅供医学人士参考
联系客服
