篇
首
语
To Cure Sometimes，
To Relieve Often，
To Comfort Always.
——E. L. Trudeau
偶尔治愈，常常帮助，总是安慰
——特鲁多
这几句话，在百年之后依然能够触动每个医者的心扉，因为她已经超脱了医患的角色，从人性的角度去看待治疗的过程。
今天想聊的这种手术算得上是既 “小” 又 “少” 了，这么说它的原因有四：
手术小，小到观众从不会觉得惊心动魄毛骨悚然；
术野小，单侧视野貌似不需要超过3×3cm；
病人少，随着计划生育政策的改变，传统特定的有吻管需要的人群在明显减少；
掌握这项手术技术的医生越来越少，原因也很简单，病人总量减少的同时，现代试管婴儿技术却在不断的提升，从解决生育的角度来说，这一术式好像已经没有了传承下去的必要。
那么还是首先从输卵管吻合手术变得“小众”的源头——患者人群说起吧。
传统的施术对象，在城市中确实越来越少，我个人以前也是如此认为。直到2年前参加一次西北部某贫困山区的基层义诊活动。为期1周的接诊过程中，发现当地大于26岁的女性，90%以上已经完成2胎生育，并100%进行了输卵管结扎手术。到那时才猛然发现，过去感觉中的减少，原来只是大城市中减少了而已；这部分女性，当遭遇孩子夭折、婚姻状态改变等情况时，会再次具有生育要求，而经济状况和受教育程度，又会让她和她的家庭对人工助孕产生认知和接受的障碍。
IVF的适应症中，输卵管性不孕占了相当大的比重；这其中，因异位妊娠接受输卵管切除后患者不在少数。对输卵管妊娠是否应该保留患侧输卵管、该如何保留、保留后是否能够完成生育功能等问题的讨论从来就没有停止过，以后我们也会专门聊聊这个话题和术式。
个人认为：在适合的情况下，对适合的病人，由适合的医生进行输卵管妊娠病灶切除术+输卵管端端吻合术依然是一种不错的选择。
由于异位妊娠的特殊性，急诊情况下能否邀请到掌握这一不算难、但不多见的手术医生参加，从客观上很大程度的制约了临床决策。既然求人不如求己，那么还是抽出点儿时间复习一下输卵管吻合的要点吧。
常规结扎后复通患者最好还是进行子宫输卵管碘油造影，其目的是通过显影后输卵管远端到宫角的距离粗略判断前次结扎部位，进而初步预判手术难度和术后复通情况。
临近输卵管壶腹部的结扎点自然管腔宽大，吻合口对合满意、张力较小，成为吻管成功最好的前提保证；结扎点过于临近宫角，或输卵管全程不显影、提示宫角部发生梗阻的病人，造影结果或许能够成为促使她进入IVF流程的最好证据。
医患沟通过程中需要强调出现术后梗阻及异位妊娠的可能性。这两点的实质是：吻合术后能否再通？再通后能否功能正常？这两个问题实际上就像城市中一条条道路虽在不断改造，却因为各种各样不确定因素永远不能时刻顺畅通行一样，就不需要赘述了。
全层缝还是分层缝？
都可以。
可以使用5-0可吸收缝线进行贯穿浆膜层、肌层、粘膜层的间断全层缝合，也可以在贯穿缝合肌层、粘膜层后，单独再将浆膜层间断关闭；缝合针数可以根据术者技术及经验决定。
最终吻合结果都要求吻合口对合平顺、无张力、无扭曲、血供良好。因此，进针时距边缘距离不可过多、打结不可过紧。
系膜缺口要不要关闭？
在手术伊始切口设计上，就需要避免造成过多的系膜缺损，以避免吻合口供血不足及支撑力较弱、易于扭曲及张力增加；吻合完成后输卵管系膜的对合过程也需要谨记上述的总体吻合目标，以免画蛇添足。
需不需要支架？
个人以为，在输卵管吻合术中，更重要的是缝合技术，而非支架的辅助。并且术后不论从宫腔还是从腹壁预留拔管通道，都会增加感染的机会，而盆腔炎症，正是输卵管梗阻的重要诱因。
是否应该术中通液？
完成吻合术后，即时进行美兰溶液通液检查，是对吻合效果最为简便和直观的检验手段，并能够及时发现吻合口腔内狭窄甚至未通的问题。
如果从伞端管腔内有美兰流出的同时，少量美兰液自吻合口渗漏，可不必特殊处理。
术后可以通过短期、间断的通液治疗，协助清除管腔内的积血及减少炎性渗出。
比较特殊的是输卵管妊娠病灶切除后端端吻合的患者，需要术后密切监测HCG值的变化，防止残留绒毛细胞滋生。
术后第一次月经来潮后，可进行通液检查输卵管通畅情况，如无明显异常，则可尽快试孕。
如6个月后仍未妊娠，可进行碘油造影，排除再次梗阻可能。
在人工辅助生殖技术日益提高的今天，针对特定病因、特定需求的患者，输卵管吻合术依然是一种输卵管性不孕的有力治疗手段。我们在追求妊娠率的同时，依然需要对患者进行人文关怀。
附
腹腔镜下输卵管吻合术
病例简介：该患者为双侧输卵管结扎术后，同时患有左侧卵巢子宫内膜异位囊肿，术中行双侧输卵管吻合术+左侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，因篇幅限制，仅展示右侧输卵管吻合过程。
现任中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会青年委员，中国人民解放军妇产科学专业委员会妇科肿瘤学组委员，陕西省性学会妇产科学委员会副主任委员，西安市医学会妇产科学专业委员会常委、秘书等多项学术兼职。并担任欧洲腔镜学院GEASE项目中国区导师、中国互联网妇科学院导师。
将宫腔镜、腹腔镜、达芬奇机器人熟练应用于妇科疑难病例的诊治过程中，并作为重要手术完成人参与由陈必良教授主导的我国首例“人类亲体子宫移植项目”。曾于2013年、2015年分别参加“我行我秀”全国妇科腹腔镜手术大赛，均在决赛中获得唯一的一等奖。
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