本文来源：实用妇产科杂志 2019 年 1 月第 35 卷第 1 期
作者：石 琪1 ，漆洪波2
单位：
1.川北医学院附属医院妇产科，四川 南充
2.重庆医科大学附属第一医院妇产科，重庆
1.每一次分娩都是挑战
2018 年美国母体安全协作组( National Partner- ship for Maternal Safety) 发布了一系列政策性共识［1］， 其中“安全降低初次剖宫产: 大力支持阴道分娩”相关措施中，提出每一次分娩都是挑战。在没有完成分娩 前，任何一次分娩都无法确定其是否全程低危。全程 低危妊娠及分娩仅能通过回顾才能做出诊断。分娩 过程中存在很大的不确定性，因此有些学者甚至呼吁 应当将每次分娩都当做高危事件进行处理。临床上 也将分娩安全问题作为对每一次分娩进行照护的主 要内容，其中难产依旧是分娩安全中最常见的问题。威廉姆斯产科学在“异常分娩”( abnormal labor) 一章里指出，难产即以缓慢产程为特点的困难分娩( diffi- cult labor) 。虽然定义较为宽泛和模糊，但明确指出了难产的一个显著特点: 产程进展缓慢。慢产程已成为难产的标志，产程时限的异常成为诊断难产不可或缺 的客观标准，但值得注意的是，产程时限不是唯一的 标准，尤其是随着一系列产程大数据研究，提出了现 代分娩人群“进展缓慢但正常的新产程分娩模式”后， 在关注分娩安全问题时，比起单纯的时限问题，应该 更加关心难产定义中“困难”这个主观和个体化的体 验，这或许才是难产定义真正的核心。
2.难产诊断与产程时限
首先，对难产的预判和及时诊断是分娩安全的重 要前提。值得肯定的是，产程时限因其客观性在难产 的诊断中的确非常重要。但是诊断难产时限的标准， 随着产程研究的开展进行了修订。经典产程时限标 准与产程划分来自于 Friedman 的研究: 以子宫颈扩张速度来判断，即如活跃期( 子宫颈扩张 3 ～ 10 cm) 初产妇子宫颈扩张速度＜1. 2 cm/ h，经产妇＜1. 5 cm/ h 考虑异常产程。2010 年，张军( Zhang) 等采用新的统计学方法，进行了一项基于大数据的回顾性研究，提出了“新 产程”。其结论已经被美国相关指南认可: 美国妇产科医师学会( ACOG) 和美国母胎医学会( SMFM) 联合发表的共识文件“安全避免初次剖宫产”，确定活跃期的起始点为宫口扩张至 6 cm，对活跃期停滞和第二产程停滞重新定义，对 潜伏期延长( prolonged latent phase) 的剖宫产指征、引产失败( failed induction of la- bor) 等相关产程异常情况进行了阐述。2014 年 7 月中华医学会妇产科分会产科学组发布了“新产程标准 及处理的专家共识”。新产程的理念提出现代分娩人 群的产程时限比既往所认识的产程进展更为缓慢，在 母儿状态良好且除外“头盆不称”等因素外，应给予充 分的试产时限来积极支持阴道分娩，从而安全降低首 次剖宫产率。新产程提出以后也引起了学界的浓厚 兴趣并开展相关的研究。近年来逐渐出现相关的证 据支持，也引发了广泛争议，结合临床实践和新进产 程研究结果，昆士兰指南( 2017) 将第一产程活跃期起点定在宫口开大 4 ～ 6 cm，WHO 指南( 2018) 推荐的第一产程活跃期起点为 5 cm［2］。2018 年我国医学本科教材《妇产科学》第 9 版中对第一产程活跃期界定为: 从活跃期起点( 4 ～ 6 cm) 至宫口开全称第一产程活跃期。根据新的活跃期定义对活跃期延长和活跃期停 滞进行了重新界定。第二产程的时限上限值也根据当前的证据进行了调整，平均比既往的界定延长了 1 个小时。但是若仅仅根据时限问题进行判断产妇是否正在经历难产，预防或及时处理难产的适宜干预措施将不能很好地实施，并且处理起来较为被动甚至出现延迟，反而不能改善分娩结局。因此对难产的诊断越来越强调对母儿双方的状态进行整体性评价，综合判断。
难产的诊断应该包括症状、体征和相关辅助检查，产程时限异常仅是临床表现中的一个方面。难产所导致的常见症状，如与宫缩强度不匹配的难以耐受的产痛、尿潴留、过早屏气、肠胀气、子宫颈水肿、烦躁不安、焦虑和恐惧等全身状况及耐受性下降等母体表现; 胎儿胎方位异常、产瘤形成、颅骨显著塑形、胎动异常、胎儿监护出现可疑结果等胎儿异常表现。出现可疑征兆时，寻找可能导致的原因，实时动态地评估头盆状况、母儿状况，结合产程时限情况，才能及时准确地作出诊断。证据表明，单纯较长的产程并没有增加不良的分娩结局。产程管理的新旧观点冲突常集中体现在产程时限的界定上，却忽略了产程进展的中心———母儿双方的整体评估。同时，正常产程的构成应该涵盖心理社会因素部分，产妇会因为自己在产时积极的核心作用产生成就感; 母儿双方应共同调整以适应对方，是分娩的主体。因此分娩照护应以母儿为中心，如果在母儿健康状况良好的情况下，产程时限不应该被过度强调。
3.难产处理与产程时限
对难产及时诊断后适宜的处理将提高分娩的安全性，改善母儿结局。然而目前普遍接受的观点是在潜伏期一般不做难产诊断，减少干预，尤其是启动剖宫产。潜伏期在产程界定和干预上的确不受重视，因为潜伏期的起始界定始终是个问题，所以对潜伏期的时限要求更加地宽松。那是否在潜伏期，分娩照护将无所作为呢? 2018 年 WHO 发布了促进分娩体验的产时照护推荐措施［2］，其中贯穿整个孕期和产程的推荐措施就是教育和充分交流。通过交流让孕产妇明白第一产程的时限不确定性，该不确定性主要来自于潜伏期的时限不确定。此举将减少处于产程启动和潜伏期孕产妇的焦虑和急迫感，从而能进一步让这些健康孕产妇理解延迟到活跃期入院的意义并做好相应准备。实践证明，在产程早期就入院将带来更多的产程干预，导致不必要的初次剖宫产风险增高。
新旧产程的概念更替，集中体现在活跃期起点的界定上。而活跃期是难产诊治的重要阶段，根据ACOG 指南，其美国母体安全协作组已达成共识，即当宫口扩张达 6 cm 后产程按活跃期进行管理。WHO 的相关指南于 2018 年更新，指出活跃期起点定为子宫颈扩张达 5 cm。我国关于活跃期的定义结合了近年来国际国内［3］的产程数据及实践，经专家讨论得出 共识: 证据表明当代人群产程进展缓慢，产程曲线并没有如 Freidman 的分娩曲线呈现“S”形，即并没有明显加速的“拐点”，且产程活跃期的起始个体化非常显 著，因此定某个具体的宫口扩张大小来界定所有个体 的活跃期起始并不符合临床实际，因此以“4 ～ 6 cm” 来界定活跃期起始。具体释义为: 宫口达到 4 ～ 6 cm 阶段时，个体是有可能进入活跃期的，此时如个体宫 口扩张速度达到 0. 5 cm / h 及以上时，就应当将该个体按活跃期进行管理; 而宫口达到 6 cm 及以上时，绝大部分个体都应该进入到活跃期，不管此时个体宫口 扩张速度如何，都应当按照活跃期进行管理。活跃期 的母体安全性管理措施主要包括两方面，即识别难产 及规范使用缩宫素。识别难产中关于产程时限异常 的规定，各国指南基本达成共识( 如前所述) 。处理方面除缩宫素外，全程分娩支持策略是强烈推荐的促进 产程及分娩体验的措施，具有证据和实践支持，但各 类医疗服务提供团队对此理解的程度和由此树立的 理念有所不同，因此支持力度和方法有所差异，但对 分娩安全的影响并不大。缩宫素的规范应用却对分 娩安全至关重要，因此美国母体安全协作组呼吁同一 机构应根据自己的资源和孕产妇情况制定统一的产 程中应用缩宫素的技术规范，应用时密切监护个体对 缩宫素的反应，以达到有效促进产程，同时减少过度 刺激等不良反应的发生。胎儿安全方面，在活跃期统 一规范地解读产时胎儿监护也是促进分娩安全的重 要措施。因此，在产程活跃期，比起产程时限，更值得 关心的是母儿全身状况的评估和支持。
虽然新旧产程均在第二产程时限上做了定义，但 实际上，就世界范围来说，目前尚未确定一个具体的、绝对的第二产程最长时限，即超过此时限必须手术助 产。许多学者研究了第二产程延长对围产儿和母体 的影响。如 Allen 等进行的一项基于人群的队列研究( 纳入 63404 例初产妇) 发现: 当第二产程超过 3 小时后，新生儿 5 分钟 Apgar 评分偏低、新生儿窒息及入住新生儿重症监护室( NICU) 的风险均升高。该项研究是目前最大规模的相关研究，该研究的证据还表明: 当第二产程超过 2 小时，会阴裂伤、绒毛膜羊膜炎、器械助产、产后出血等母体并发症均增加。可见第二产 程的安全性管理较第一产程更加急迫和困难。第二 产程异常包括停滞和延缓两种，判断标准为胎先露下 降速度，但作出诊断时至少要评估以下 5 个要素:
①宫缩; ②孕妇屏气用力; ③胎心率; ④胎方位; ⑤骨盆。由此可见总时限并没有真正参与评估，根据以上 5 个方面作出判断后采取决策如下，排除头盆不称及胎儿窘迫后使用或增加缩宫素、指导孕产妇采取适宜的体位( 如直立位、侧卧位、跪立位等) 促进正确屏气用力、选择性运用器械助产或剖宫产终止妊娠，避免不良母儿结局。其中自由体位分娩需加强接产人员的技术培训以保障母婴安全。
4.关注分娩体验而非时限是分娩安全问题的重点
产程管理中，分娩安全是基本，良好的分娩体验是在安全的基础上更进一步的要求。但两者不应被割裂开来，如果以达成良好的分娩体验为分娩照护的目标，分娩安全自然涵盖其中。随着我国母婴安全行动计划的开展以及国家卫生健康委员会新近发布的《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》所发出的信息， 关于分娩质量和安全的要求在技术上和政策上都需 要达到更高的要求和水准，强调医疗机构提供同时促 进安全与舒适的医疗服务。这需要加强两方面的教 育，一方面是医务人员对新产程、新理念及分娩镇痛 的认知教育，从而改进传统的产程管理措施; 另一方面是对孕产妇及家庭的教育，让其全程参与分娩方式 的准备和选择，从心理和生理上做好准备。充分地教 育和沟通是有证据支持且 WHO 强力推荐提高分娩体验预防难产的措施，但却是目前我国亟待完善的产前 教育环节。在整个产程中，母儿双方的情况都应该被 充分关注、支持和不断评估，产程干预和手术指征是 来自于对每一例分娩的个体化整体评估而非单单的 产程时限问题，时限其实不是问题。
参考文献
［1］David CL，Lisa KL，Ｒita B，et al． National partnership for maternal safety: consensus bundle on safe reduction of primary cesarean birth-supporting intended vaginal births［J］． Obstetrics ＆ Gynecolo- gy，2018，131( 3) : 505－513．
［2］WHO recommendations．Intrapartum care for a positive childbirth experi- ence［M］． Geneva: World Health Organization，2018，Licence: CC BY- NC-SA 3. 0 IGO． http: / / creativecommons． org / licenses / by-nc-sa /3. 0/ igo．
［3］Shi Q，Tan XQ，Liu XＲ，et al． Labour patterns in Chinese women in Chongqing［J］．BJOG，2016，123( S3) : 57－63．
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