脑脊液检查
1、脑脊液检查的适应症：①有脑膜刺激症者；②原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪；③疑颅内出血、中枢神经系统梅毒、脑膜白血病患者；④中枢神经系统疾病需系统观察或椎管内给药等。 脑脊液检查的禁忌症有：凡疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡病人处于休克、衷竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。
2、正常人脑脊液总量是120～180ml。
3、脑脊液采集标本采3管，每管1-2ml，第一管细菌学检查；第二管生化和免疫学检查；第三管细胞计数。
4、脑脊液穿刺的时机与疾病有关，化脓性脑膜炎于发病后1～2d、病毒性脑膜炎于发病后3～5d、结核性脑膜炎于发病后1～3周、疱疹性脑膜炎于流行性感冒前驱症状期开始后5～7d穿刺采集标本。
5、脑脊液的颜色（1）红色：见于穿刺损伤（新鲜出血）或蛛网膜下腔出血，前者在离心后上清液无色透明，后者扔为红色。（2）黄色：主要见于陈旧性出血，脑脊液呈黄色称为黄变症。（3）黄色胶冻状：主要见于蛛网膜下腔梗阻。（4）乳白色：见于化脓性脑膜炎。（5）褐色或黑色：见于黑色素瘤。（6）绿色：见于铜绿假单胞菌感染。
6、结核性脑膜炎脑脊液呈毛玻璃样微混, 静置12～24h，表面有薄膜或纤维凝块。该薄膜或凝块做结合分支杆菌检查，阳性检出率高。
7、化脓性脑膜炎静置1～2h有凝块或沉淀。
8、病毒性脑膜炎脑脊液外观呈透明。
9、正常脑脊液的pH为7.31～7.34。
10、脑脊液蛋白定性检查的常用方法是潘氏试验，检测的是球蛋白。球蛋白含量增高提示血脑屏障功能障碍。当脑脊液中蛋白含量超过10g/L时会出现凝块。11、正常脑脊液白细胞为：成人0～8×106/L。儿童0～15×106/L。新生儿0～30×106/L。主要以淋巴细胞及大单核细胞为主。两者的比例为7：3。正常脑脊液无红细胞。
12、急性炎症期以中性粒细胞增高为主，亚急性增殖期以淋巴细胞为主。
13、脑脊液葡萄糖含量为血糖的50～80%，2.4～4.5mmol/L，脑脊液葡萄糖降低见于化脓性脑膜炎，原因是细菌的分解，生长需要能量所致。
14、脑脊液氯化物含量为血浆的1.2～1.3倍，这是由于脑脊液内蛋白含量降低，为了维持脑脊液和血浆渗透压之间平衡，故脑脊液氯化物含量高于血浆。120～130mmol/L。氯化物减低常见于结核性脑膜炎。
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本章划重点
1.脑脊液标本的采集及处理
2.脑脊液的理学检查如颜色、透明度、凝固性等与疾病的关系
3.脑脊液显微镜检查细胞计数及分类计数
4.脑脊液化学与免疫学检查如蛋白质、葡萄糖临床意义
常见易错题型精选1.下列检测脑囊虫病特异性较高的试验是脑脊液A.镜检B.补体结合试验C.胶乳凝集试验D.间接血凝试验E.酶联免疫试验【解析】E脑囊虫补体结合试验诊断脑囊虫的阳性率可达88%；致敏乳胶颗粒玻片凝集试验诊断脑囊虫的符合率为90%；ELISA法对诊断脑囊虫病具有高度的特异性。2.用于检查脑膜炎球菌的染色方法是A.碱性亚甲蓝染色B.革兰染色法C.抗酸染色法D.印度墨汁染色法E.苯胶墨染色法【解析】A显微镜检查脑脊液涂片革兰染色或碱性亚甲蓝染色检查致病菌。革兰染色用于检查肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、链球菌、大肠埃希菌等；碱性亚甲蓝染色用于检查脑膜炎球菌。显微镜检查对化脓性脑膜炎诊断的阳性率为60%～90%。如果怀疑为结核性脑膜炎，可采用抗酸染色，油镜下寻找抗酸杆菌。新生隐球菌检查常采用印度墨汁染色法，若呈假阳性，可采用苯胺墨染色法。3.脑脊液标本经放置1～2小时后，即可形成明显凝块，并有沉淀物出现可见于A.结核性脑膜炎B.化脓性脑膜炎C.脑脊髓梅毒D.蛛网膜下腔梗阻E.流行性乙型脑炎【解析】B正常脑脊液放置12～24h后不会形成薄膜、凝块或沉淀，脑脊液形成凝块或薄膜与其所含的蛋白质，特别是与纤维蛋白原的含量有关，当脑脊液蛋白质含量超过10g／L时，可出现薄膜、凝块或沉淀。结核性脑膜炎的脑脊液在12～24h内呈薄膜或纤细的凝块。化脓性脑膜炎的脑脊液在1～2h内呈块状凝固。4.神经梅毒患者的脑脊液理化特征，以下正确的是A.血性脑脊液，蛋白增高B.浑浊脑脊液，中性粒细胞增高C.透明脑脊液，氯化物增高D.透明或微浑浊，氯化物降低E.透明脑脊液，葡萄糖降低【解析】C神经梅毒患者的脑脊液理化特征是：透明，无凝固，蛋白质和葡萄糖正常，氯化物增高，淋巴细胞增高，细菌培养阴性。5.下列关于脑脊液中肿瘤细胞的叙述错误的是A.脑脊液中发现肿瘤细胞对于中枢神经系统肿瘤有提示价值，但无确诊价值B.肿瘤细胞阳性率仅为15%～40%C.CSF中转移性肿瘤的阳性率高于原发性肿瘤D.弥漫性癌肿、脑膜黑色素细胞瘤、髓母细胞瘤检出率较高E.急性淋巴细胞白血病发生脑膜转移时，脑脊液中易见【解析】A大约70%恶性肿瘤可转移至中枢神经系统，脑脊液涂片或免疫学检查发现肿瘤细胞，则有助于肿瘤的诊断。6.Ross-Jone试验主要检测脑脊液中的A.白蛋白B.球蛋白C.黏蛋白D.糖蛋白E.纤维蛋白原【解析】B脑脊液中蛋白质的定性可用硫酸铵试验，包括Ross-Jone试验和Nonn-Apeit试验。饱和的硫酸铵能沉淀球蛋白，出现白色混浊或沉淀。若球蛋白增多则Ross-Jone试验阳性；Nonne-Apelt试验可检测球蛋白和清蛋白。7.脑脊液氯化物低于有可能导致中枢抑制而呼吸停止的浓度是A.55mmol／LB.65mmol／LC.75mmol／LD.85mmol／LE.95mmol／L【解析】D脑脊液中氯化物含量低于85mmol／L时，有可能导致呼吸中枢抑制而出现呼吸停止。8.脑脊液第一管标本适合于A.寄生虫检查B.化学检查或免疫学检查
C.常规检查
D.细菌培养检查
E.颅内压测定
【解析】D
腰椎穿刺成功后立即测定脑脊液压力，然后留取脑脊液标本于3个无菌试管中，每个试管1～2ml。第一管做病原生物学检验，第二管做化学和免疫学检验，第三管做理学和细胞学检验。
浆膜腔积液检查
1、浆膜腔积液做理学检查留取标本2ml。厌氧菌培养留取标本1ml。结核杆菌检查留取标本10ml。
2、标本采3管，第一管细菌学检查；第二管生化和免疫学检查（肝素抗凝）；第三管细胞计数（EDTA抗凝）。
3、标本采集后应在30分钟内送检，以防止细胞变形。
4、正常人胸腔液＜200ml，腹腔液＜50ml，心包腔液15～30ml。
5、浆膜腔积液的颜色变化及临床意义
颜色
临床意义
红色
穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等
白色
化脓性感染、真性乳糜积液、假性乳糜积液。有恶臭气味的脓性积液多为厌氧菌引起的感染所致
绿色
铜绿假单胞菌感染
棕色
阿米巴脓肿破溃进入胸腔或腹腔
黑色
曲霉菌感染
草黄色
尿毒症引起的心包积液等
6、有恶臭气味的脓性积液提示厌氧菌感染。
7、腺苷脱氨酶（ADA）增高主要见于结核性，风湿性积液。
8、癌性积液时，积液CEA/血清CEA比值＞1。
9、浆膜腔积液检查分为三级：（1）一级检查：为一些较简易的项目，包括比密、PH、总蛋白、黏蛋白试验、细胞总数、分类与形态学检查以及细菌检验。（2）二级检查：有CRP（C反应性蛋白）、FDP（纤维蛋白降解产物）、LD（乳酸脱氢酶）、ADA（腺苷脱氨酶）、ASP（酸溶性蛋白）、AMY（淀粉酶）、GP（糖蛋白）等。（3）三级检查：包括肿瘤标志物CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、HCG（绒毛膜促性腺激素）、同工酶、蛋白质组分分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫力功能等。肝癌是导致腹腔积液最常见的原因。
10、漏出液和渗出液鉴别
项目
漏出液
渗出液
病因
非炎症性
炎症性、外伤、肿瘤或理化刺激
颜色
淡黄色
黄色、红色、乳白色
透明度
清晰透明
浑浊
比密
＜1.015
＞1.018
凝固性
不易凝固
易凝固
Rivalta试验
阴性
阳性
蛋白质定量（g/L）
＜25
＞30
积液蛋白/血清蛋白
＜0.5
＞0.5
葡萄糖（mmol/L）
接近血糖
＜3.33
乳酸脱氢酶（LD,U/L）
＜200
＞200
积液LD/血清LD
＜0.6
＞0.6
细胞总数（×106/L）
＜100
＞500
有核细胞分类
淋巴细胞为主，可见间皮细胞
炎症以中性粒细胞为主，慢性炎症或恶性积液以淋巴细胞为主
细菌
无
有
11、Rivalta试验检测的是胸腔积液中的黏蛋白，黏蛋白是一种酸性糖蛋白，等电点为pH 3～5。
12、关节腔液高度黏稠，其高低与透明质酸的浓度和质量呈正相关。炎性积液的黏稠度减低，关节炎症越严重，积液的黏稠度越低。
13、关节腔积液中的结晶：①尿酸盐结晶见于痛风。②焦磷酸钙结晶见于软骨钙质沉着症。③胆固醇结晶见于结核性，类风性关节炎症。
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本章划重点
1.浆膜腔积液标本的采集与保存
2.浆膜腔积液的理学检查、显微镜检验及临床应用
常见易错题型精选
1.胸腔积液的英文
A.transudate
B.exudate
C.hydrothorax
D.hydroperitonium
E.hydropericardium
【解析】C
transudate漏出液；exudate渗出液；hydrothorax胸腔积液；hydroperitonium腹腔积液；hydropericardium心包腔积液。
2.结核性关节炎时，凝块占试管内积液体积的
A.4／5
B.3／4
C.2／3
D.1／2
E.1／4
【解析】C
结核性、化脓性关节炎时，形成重度凝块，凝块占试管内积液体积的2／3。晶体性关节炎、类风湿性关节炎时，形成中度凝块，凝块占试管内积液体积的1／2。SLE、骨性关节炎、骨肿瘤、系统性硬化病时，形成轻度凝块，凝块占试管内积液体积的1／4。
3.为了保存浆膜腔积液中细胞形态，最适的防腐剂为
A.乙醇
B.4%甲醇
C.4%甲醛
D.丙酮
E.福尔马林
【解析】A
不能及时送检的标本可加入适量乙醇以固定细胞成分。
4.可导致渗出液产生的原因是
A.转移性肺癌
B.晚期肝硬化
C.丝虫病
D.肾病综合征
E.充血性心力衰竭
【解析】A
导致渗出液产生的机制包括微生物毒素、缺氧及炎性介质、血管活性物质增高、癌细胞浸润、外伤及化学物质刺激等。
5.漏出液中乳酸脱氢酶(LDH)与血清LD的比值小于
A.0.4
B.0.5
C.0.6
D.0.3
E.0.1
【解析】C
漏出液中乳酸脱氢酶(LDH)与血清LDH的比值小于0.6。
6.患者，男性，60岁，肺炎，伴有胸腔积液，疑发展为心力衰竭。胸腔积液检查结果为：蛋白质18g／L，细胞数50×10／L，以淋巴细胞、单核细胞为主，少见中性粒细胞。
漏出液中细胞数为
A.＜100×10／L
B.＜10×10／L
C.＜500×10／L
D.＜500×10／L
E.＞500×10／L
【解析】A
漏出液无红细胞，白细胞的数量为＜100×10／L。
7.软骨钙质沉着症形成
A.羟磷灰石结晶
B.类固醇结晶
C.胆固醇结晶
D.草酸钙结晶
E.焦磷酸钙结晶
【解析】E
软骨钙质沉着症形成棒状或菱形的焦磷酸钙结晶；急、慢性关节炎，骨性关节炎的结晶是羟磷灰石结晶；类风湿性、结核性、骨性关节炎的结晶属于胆固醇结晶；慢性肾衰竭所致关节炎内为草酸钙结晶；注射类固醇自然形成类固醇结晶。
脱落细胞检查
1、脱落细胞学及细针吸取细胞学检查的优点和不足（1）优点 脱落细胞学检查的优点有：简单易行，诊断迅速，癌细胞检出率较高，特别适用于大规模防癌普查和高危人群的随访观察。（2）不足 有一定的误诊率，这是由于细胞病理学检查的局限性，只能看到少数细胞，不能全面观察病变组织结构；具体部位难确定；不易对癌细胞作出明确的分型。2、正常脱落的上皮细胞主要来源于复层鳞状上皮（扁平上皮）和柱状上皮。（1）鳞状上皮细胞复层鳞状上皮，一般有10多层细胞。被覆于全身皮肤、口腔、喉部、鼻咽的一部分、食道、阴道的全部以及子宫颈。鳞状上皮细胞分为基底层细胞（内底层、外底层）、中层细胞和表层细胞（角化前、不完全角化、完全角化）。（2）复层鳞状上皮从底层到表层细胞形态的变化规律①细胞体积由小到大。②胞核由大到小，最后消失。③核染色质由细致、疏松、均匀到粗糙、紧密、固缩。④核胞质比由大到小（内底层1:0.5～1；外底层1:1～2；中层1:2～3；角化前 1:3～5；不完全角化 1:5以上；完全角化无核）。⑤胞质量由少到多，胞质染色由暗红色到浅红色。（3）良性病变的上皮细胞形态：增生、再生、化生。
3、恶性肿瘤细胞的主要形态特征（1）细胞核的改变：核增大、核畸形、核深染、核胞质比失调。 （2）细胞质的改变：胞质量异常、染色加深、细胞形态畸形、空泡变异、吞噬异物。（3）核异质：主要表现为核增大、形态异常、染色质增多、分布不均、核膜增厚、核染色较深，胞质尚正常。核异质细胞是介于良性和恶性之间的过渡型细胞，根据核异质细胞形态改变程度，可分为轻度核异质和重度核异质。
4、高分化腺癌细胞呈印戒样，低分化腺癌呈桑葚样。
5、肺癌：是导致胸水最常见的恶性肿瘤，以周围型腺癌为多见，鳞癌和未分化癌则很少见。
6、胃肠癌：主要出现于腹水中，多数是分泌黏液的腺癌，可以见较多印戒样癌细胞，多为胃癌。
7、常用染色方法 常用的染色有HE、巴氏及瑞-吉氏染色，其特点如下。（1）HE染色 此法染色效果也好，只是胞质色彩不丰富，不能用于观察阴道涂片对雌激素水平测定。优点是操作简易，试剂易配制。（2）巴氏染色 此法染色特点是细胞具有多色性，色彩丰富鲜艳，胞内结构清晰，染色效果好，是细胞病理学检查常用的方法，尤其是观察女性雌激素水平对阴道上皮细胞的影响。此法的缺点是操作程序复杂。（3）瑞-吉氏染色 此法适用于血片、淋巴穿刺液和胸腹水涂片。
8、报告方式 分级法是常用的报告方式，能客观地反映细胞学的变化。目前有三级、四级和五级三种分类方法。（1）三级分类法：①Ⅰ级：阴性。涂片中均为正常细胞或一般炎症变性细胞。②Ⅱ级：可疑。涂片发现核异质细胞。③Ⅲ级：阳性。涂片中找到典型的癌细胞。可根据癌细胞形态，进一步分类。（2）四级分类法：①Ⅰ级：阴性。②Ⅱ级：核异质。涂片中发现少量轻度核异质细胞，多由炎症变性所致。③Ⅲ级：可疑。涂片中有重度核异质细胞，其形态基本符合癌细胞标准。但由于数量过少，或形态不典型，不能排除癌前病变的可能性。④Ⅳ级：阳性。涂片中可见典型的癌细胞。（3）五级分类法（Papanicolaou分级）：①Ⅰ级：涂片中均为正常细胞和一般炎症变性细胞。②Ⅱ级：有少量轻度核异质细胞，但无恶性迹象。③Ⅲ级：有较多重度核异质细胞，但不能肯定为恶性。④Ⅳ级：有大量重度核异质细胞，强烈提示为恶性肿瘤，但仍缺乏特异性癌细胞，⑤Ⅴ级：可见典型癌细胞，并能根据细胞学特点，作出初步分类。9、雌激素水平对阴道上皮细胞的影响
时期
区间
影响程度
变化情况
月经期
3-5天
轻度
大量红细胞+成团脱落的子宫内膜细胞
月经后期
5-11天
轻度到中度
角化前细胞为主，部分角化细胞，多在20%以上。
排卵前期
11-13天
中度
角化前细胞为主，角化细胞占30%～40%，涂片背景较清晰
排卵期
14-16天
高度影响
角化细胞占50%～70%，胞质鲜艳多彩，涂片背景清晰
排卵后期
16-24天
轻度
角化细胞减少，以中层细胞为主
月经前期
25-18天
轻度
上皮细胞破碎，易见裸核和碎屑。
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本章划重点
1.脱落细胞学概念、正常脱落上皮细胞形态
2.核异质上皮细胞形态
3.恶性肿瘤细胞细胞的主要形态特征
4.常用染色方法
常见易错题型精选
1.不全角化细胞核染色质的特点是
A.成块
B.网状
C.固缩深染
D.粗糙
E.疏松细致
【解析】C
不全角化细胞核染色质的特点是细胞核固缩深染。
2.有关病毒感染细胞的表现，描述正确的是
A.核畸形
B.核仁增大，数目增多
C.核染色质粗糙且深染
D.核内可见嗜酸性包涵体
E.核增大，大小不一
【解析】D
病毒感染细胞胞核或胞质内出现嗜酸性包涵体。
3.脱落细胞学涂片上，诊断结核的特异性细胞是
A.干酪样坏死伴淋巴细胞
B.干酪样坏死伴单核细胞
C.干酪样坏死伴组织细胞
D.干酪样坏死伴间皮细胞
E.干酪样坏死伴类上皮细胞
【解析】E
干酪样坏死：坏死较彻底，呈红染无结构的颗粒状物，在红染无结构坏死的背景上难以找到细胞碎片，在干酪样坏死附近其中伴有类上皮细胞，则支持结核的诊断。
4.重度核异质细胞和癌细胞的鉴别要点是
A.核大小显著不一
B.核仁多个且巨大
C.核边明显增厚
D.胞质的质量常正常
E.核质比无明显改变
【解析】E
重度核异质与癌细胞的鉴别要点为：重度核异质细胞虽有胞核的异型性，但其大小、染色及形态变化均未达到恶性肿瘤细胞标准，特别是核与胞质比例仍无明显的改变。
5.标本固定的目的是
A.防止细胞自溶、变形
B.加速细菌的腐败作用
C.保持细胞内各种化学成分的稳定性
D.保持细胞的受染性
E.保证细胞结构清晰并易于着色
【解析】E
固定液能沉淀和凝固细胞内蛋白质和破坏细胞内溶酶体酶，使细胞不但保持自然形态，而且结构清晰，易于着色。
6.能使细胞核着色的染料是
A.伊红
B.亮蓝
C.橘黄G
D.EA36
E.苏木素
【解析】E
苏木素对细胞核着色较好。
7.巴氏染色中的蓝化试剂是
A.0.5%盐酸酒精
B.95%酒精
C.稀碳酸锂
D.磷钨酸
E.伊红
【解析】C
巴氏染色中的蓝化试剂是稀碳酸锂。
8.在阴道脱落细胞学涂片上，产后细胞核的特征是
A.核溶解
B.肿胀退变
C.核碎裂
D.核固缩
E.瓢形核
【解析】E
瓢形核为产妇或晚期流产患者的阴道外底层脱落细胞形态。该型细胞核体积增大，染色质致密，常被胞质内空泡挤压至边缘呈扁长形或皱折陷成瓢形，这种瓢形核为产后细胞特征。
临检常见pH值汇总
血液：7.34～7.45
瑞氏染液缓冲液：6.4～6.8
HiCN：7.2～7.4
尿液：随机尿4.6～8.0
脑脊液：7.31～7.34
精液：7.2～8.0
前列腺液：6.3～6.5
阴道分泌物：4～4.5
胃液：0.9～1.8
