Critically ill patients and gut motility:
Are weaddressing it?
危重患者和胃肠运动：我们能处理好吗？
Alfredo Vazquez-Sandoval,Shekhar Ghamande, Salim Surani
锈刀十一编译
摘要
胃肠道（GI）运动障碍在危重患者中是一个很常见的问题。这可能是患者病情恶化的反映和早期征兆，也是发病率和死亡率的独立因素。胃肠运动障碍根据临床可分为上消化道和下消化道运动障碍。上消化道运动障碍表现为恶心，喂养不耐和呕吐; 其影响包括误吸和喂养不足。有几种可能预防和治疗这种疾病的方法，包括胃肠动力药和幽门后喂养。重要的是要注意，上消化道运动障碍只有在出现不能容忍的临床体征（恶心，呕吐）时才应进行治疗，而不是根据胃残余量的测量。下消化道运动障碍表现为大范围的肠梗阻和腹泻。肠梗阻可以出现在小肠和大肠中。在这两种情况下，初始治疗是纠正电解质异常，避免可能降低胃肠动力和患者活动的药物。当上述治疗无效时，对于小肠梗阻，乳果糖和聚乙二醇溶液可能是有用的。在结肠假性梗阻的情况下，当存在破裂风险时，可以尝试新斯的明，内镜减压和造口术。腹泻也是胃肠运动障碍的常见表现，最重要的一步是区分传染源和非传染源。
核心小贴士：本文指出，在严重疾病期间应仔细观察消化（GI）系统的情况。胃肠功能障碍可能是失代偿的早期征兆，但不幸的是，由于在寻找失代偿证据时，自然而然地关注循环，呼吸系统和肾脏系统，而常常忽视消化系统。我们的目的是关注消化系统，以帮助临床医生将胃肠道作为失代偿的一个早期标志物，以及鉴别和治疗消化系统的并发症。
胃肠道是一个在正常状态和生理状态下具有许多重要功能的大型器官系统。它的功能包括消化和吸收营养，免疫调节，液体排泄，电解质平衡和内分泌调控。这些功能对维持健康的平衡，适应疾病以及疾病的进程是不可或缺的。
在发生严重疾病时，胃肠道作为继发损伤器官，可以出现急性胃肠损伤（AGI）而伴有严重后果。造成这种损伤的机制是多种多样的，包括细胞因子和缺血再灌注损伤。观察性研究已证实，AGI与死亡率的增加和更长的ICU停留时间存在相关性 。
AGI的常见表现包括：胃排空延迟，肠梗阻，吸收功能障碍，腹泻，消化道出血和消化道大出血。这些胃肠道运动障碍应该认真和系统地解决，因为它可能是胃肠道功能障碍的表现和疾病的表现。
这篇综述的目的是，我们想要解决上消化道和下消化道运动障碍的问题
上消化道运动障碍
上消化道运动障碍通常表现为胃排空延迟（也称胃潴留）、返流、最终导致误吸。应该永远重视这些体征和症状, 因为他们提示存在AGI;难题是, 我们应该如何积极地监测和治疗胃排空延迟？什么是最佳的监测方法？什么是最佳治疗？
延迟性胃排空在危重患者中是很常见的，多种因素引起胃排空减少（表1），一旦发生，人们一直担心它可能与吸入性肺炎和更糟的预后有关。临床医生面临的难题是找到一种方法来监测和预防这种导致反流和误吸的严重（胃肠）运动障碍。
胃排空监测
目前，已研究了多种测量胃排空的直接和间接方法 (表 2)。闪烁照相术是金标准, 但不实用或难以在 ICU中使用。不幸的是, 其他所有的间接方法都存在着不足, 实用性差, 我们只留下了一个不完美的替代胃排空的测量方法: 胃残留量 (GRV), 还要有一个有前途的选择:13C-辛酸呼气试验。
胃残余量
胃残留量已被用作胃排空的间接替代指标。已有文献报道使用GRV的几个不足之处。一个正常的患者的内源性分泌物可能造成测量的偏差，因为患者每天可以产生4500毫升的唾液，胃分泌物和十二指肠反流液。
其他不足是技术性的，包括：（1）GRV的正常值缺乏标准化，已报道的上限范围是150mL至500mL; （2）管尖的位置; （3）依赖于导管开孔的不同容积; （4）测量频率不一致。
一些小样本研究已对不同体积的GRV（150~250mL）的相关性进行了研究，并且结果显示，与闪烁照相法和对乙酰氨基酚吸收试验相比，它是胃排空延迟的敏感指标，但是阴性预测价值低，因此很多阴性的患者仍有胃排空异常。更重要的是，GRV异常与任何有意义的临床结果之间无相关性。
GRV检查的临床效果不佳，而早期肠内营养已证实可改善重症患者的预后，另一方面检查GRV未见降低呕吐或误吸的发生率。在205名患者的研究中，患者被为两组，一组如果GRV大于250mL，仍继续喂养，第二组没有检查GRV。非GRV组患者在EN时呕吐事件的发生率较高，临床误吸事件与GRV组患者相比无统计学差异。
基于这些数据，我们不建议在危重病人中监测GRV，但这并不意味着我们不应该解决表现为恶心和/或呕吐的胃不耐症
13 C-辛酸呼气试验
辛酸呼气试验是一种无创性技术，不像闪烁照相术那么笨重，因而也不需要将患者转运到重症监护病房以外的地方。已有在机械通气的危重患者中进行闪烁照相术的研究。在这个测试中，碳-13（非放射性同位素）被加入到测试中进食100毫升的辛酸中。13C-辛酸在胃中不被吸收，而在十二指肠迅速被吸收，然后在肝脏代谢产生13 CO2。一旦喂养测试食物，及在3-6小时的标准时间内试验同位素鼻质谱仪测量呼出空气的中富含的13 CO2; 由于同位素的特性，这个测量反映了胃排空情况。迄今为止最大的研究显示，与闪烁照相术相比，在识别胃排空延迟方面，该检查方法具有89％的灵敏度和67％的特异性，而闪烁照相术具有92％的PPV和57％的NPV。另外，作者还认为，宽泛的置信区间（45％-88％）使之成为在研究背景下测试胃排空的一个很好的选择，而在现实生活中的临床情况则不是这样。其他的限制包括昂贵且体积硕大的光谱仪设备。
预防和治疗胃运动障碍
预防和治疗胃运动障碍的干预措施包括：使用连续喂养与间歇性推注喂养，幽门后喂养和胃肠动力药。
与间歇性推注相比，连续输注肠内营养具有减少反流和误吸的理论上优势，遗憾的是证据不足。小规模临床试验显示，胃残余量增加的发生率下降，并且由于这种连续方法而热量需求的达标率更高，但在可靠的临床结局上没有差异。美国肠外和肠内营养学会（ASPEN）目前的建议是对那些不能耐受推注的患者和那些高误吸风险的患者选择连续喂养。
另一种可能的解决方案是将肠内营养管放置在幽门后以防止胃内容物的反流和抽吸。最近的一项荟萃分析显示，肺炎发生率有所下降，而营养结局，住院时间或院内死亡率之间无显著性差异。但是，放置幽门后肠管在技术上可能是困难的，并且可能推迟肠内营养开始时间，因此ASPEN指南建议常规使用经胃途径、倾向于在高误吸风险或那些喂养不耐受的患者中采用幽门后途径。
使用胃肠动力药可以降低GRV，但在住院时间或死亡率方面无明显变化。研究最多的药物是每天37毫克/千克剂量的红霉素和每4小时10毫克剂量的甲氧氯普胺。如果选择使用这些药物，我们必须知道，两种药物存在QT延长和腹泻的副作用，使用甲氧氯普胺时存在迟发性运动障碍的副作用。
下消化道运动障碍
ICU中下消化道运动障碍可表现为，肠梗阻，急性结肠假性梗阻和腹泻
下消化道运动障碍的评估
不幸的是，门诊病人中使用的常规检查评估动力障碍的方法，在重症监护病房中都没有被验证或发现益处。对于危重患者，临床医生只有敏锐的体格检查和日常例行检查，这就是为什么警惕这些疾病并在日常检查中寻找它们是重要的。
肠梗阻
肠梗阻的定义是肠内没有生理性的运动，导致肠内容物难以通过胃肠道。已发表的更具体的定义，其中包括：无排便≥3天，治疗便秘，以及以下中的一种：（1）放射学证实的肠梗阻; （2）喂养不耐受; （3）腹胀; 或（4）需要胃减压。这必须与可能需要紧急手术的急性机械阻塞加以区分。有报道在ICU人群的发生率是20％€€50％。平均持续时间是 6.5 d，并伴有较长的ICU停留时间和喂养不足。
风险因素
重症患者人群特别容易发生肠梗阻。炎症，麻醉药、血管加压药的使用和电解质紊乱使得它们很容易在交感和副交感神经系统之间失去平衡。容易引起肠梗阻的临床情况包括：腹部手术，败血症，胰腺炎，腹膜炎，麻醉剂的使用，抗胆碱能使用，低钾血症，低镁血症，高血糖，酸中毒，缺氧，低温，肾功能衰竭和机械通气。
临床表现
肠梗阻通常表现为喂养不耐受，恶心，呕吐，腹胀，便秘和顽固性便秘。影像学检查显示肠道内气体扩张和气液平（图1）。当十分严重时，可以发展成腹部间隔综合症，这是一种危及生命的紧急情况。
图1.腹平片显示小肠梗阻和结肠扩张
治疗
肠梗阻的基本管理包括纠正电解质紊乱，避免使用阿片类药物，避免使用抗胆碱能药物，尽可能早期进行肠内营养。
其他疗法可包括使用胃减压，渗透性泻药，阿片拮抗剂和胃肠动力药物
一项双盲研究比较了安慰剂与聚乙二醇与乳果糖在3天或更长时间没有排便的ICU患者中的使用情况，结果显示，乳果糖和聚乙二醇比安慰剂更能促进排便。接受聚乙二醇的患者急性肠梗阻的发生率较低。早期排便与LOS(停留时间，引文为length of Stay）降低有关。基于这些研究结果，在这些患者中使用渗透性泻药是合理的。
在肠梗阻中使用胃肠动力药物似乎极具争议。根据胃动素受体作用的理论，已尝试使用过红霉素。尽管有这样的理论机制，但试验一直未能显示出任何积极的效果，且其使用伴随着长QT和心律失常的风险。所以我们建议不要使用。也尝试过甲氧氯普胺，但结果是矛盾的，其使用效果是未知的。
急性结肠假性梗阻（奥格尔维综合征）
急性结肠假性梗阻是一种隐匿的致命疾病，也称为结肠急性扩张，无机械性梗阻。临床表现为腹胀，一般为便秘，但胃肠气（即屁）或大便可通过，腹部检查可以是阴性的，也可表现为明确的腹部压痛，特别是在盲肠水平。最令人担心的并发症是盲肠部位常发生的穿孔。
副交感神经/交感神经信号之间的不平衡被认为是其病理生理机制。诱发这种疾病的临床因素有很多种，包括药物治疗，手术，危重病，神经因素和代谢因素（表3）。
鉴别诊断
最重要的诊断结果是排除中毒性巨结肠和机械性梗阻。由于腹部平片上的所有结肠节段上存在气体，可以轻易地排除机械性梗阻。如果怀疑，可以进行增强腹部和骨盆CT加以鉴别。奥格尔维综合征和中毒性巨结肠之间的鉴别诊断更为困难。在一般人群中，中毒性巨结肠最常见原因是炎症性肠病，危重症中最常见的原因是艰难梭菌感染。详尽病史和物理检查是必要的，其他诊断工具包括大便样品测试艰难梭菌毒素或艰难梭菌 PCR，腹部和骨盆CT，以及局部内窥镜活检。
治疗
管理的第一步包括治疗可能的原发病，纠正电解质紊乱，避免使用阿片类药物，尽可能地早期活动和早期肠内营养
当24~8h后上述治疗失败并存在破裂风险时，即盲肠直径> 12cm 。我们必须采取其他的措施，包括使用新斯的明，内镜减压，经皮盲肠减压或手术治疗。在超过88％的病例中，新斯的明可以成功地缓解压力。该药物以2mg的剂量静脉内给药，在5分钟内缓慢给药，连续监测生命体征至少30分钟。副作用包括心动过缓，低血压，恶心，呕吐和腹部绞痛。
由于存在穿孔的风险，常使用内镜减压术，在进行时，应该放置一个减压管，因为这会使成功率从50％增加到80％。在这些治疗失败的患者中，根据美国胃肠病学会的内镜指南，下一步应该是经皮造口术或手术治疗。
腹泻
ICU腹泻是指每天大便> 3次。发病率约为20％。ICU腹泻可分为感染性和非感染性腹泻。由于其发生率和可能产生严重的后果，这不应该被忽略，应该积极寻求适当的后续处理。
感染性腹泻
艰难梭菌感染是ICU感染性腹泻最常见的原因，44％的ICU患者有感染性或非感染性腹泻。其他肠道病原体包括沙门氏菌，产气荚膜梭菌，金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌。使用抗生素是腹泻最被广泛认可的ICU感染性危险因素; 其他危险因素包括抑制胃酸，高龄和疾病的严重程度。关于艰难梭菌感染超出了本综述的范围内。
非感染性腹泻
ICU非感染性腹泻的最常见原因包括与抗生素相关的腹泻，肠内营养相关的以及药物治疗相关的腹泻。关于抗生素相关的腹泻，当难辨梭状芽孢杆菌未被发现时，出现这种情况的理论是由于肠内厌氧生物的浓度下降，随后碳水化合物发酵减少导致渗透性腹泻。
肠道喂养相关的腹泻，常被引述为ICU期间腹泻的原因之一。有趣的是，最近一项比较肠外营养与肠内营养相比较的荟萃分析并未发现肠内营养组腹泻的发生率更高。一个常识性的方法是尽可能避免存在渗透作用的高能量密度配方制剂。膳食纤维用于减少腹泻，在非（吸食）尼古丁人群中被证明是有效的，但是这种效果在ICU人群中没有再现。益生菌也没有改变其发病率。
胃肠运动障碍是危重病人常见的但常常被忽视的事件。它本身可能是器官损伤和恶化的反映，也是一种严重的潜在疾病的征兆。临床医师要密切关注，尽快开展适当的工作，防止严重的后果。
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