今人不见古时月,今月曾经照古人
CCUSG韩佳琪 译
小胖 校对
摘要
背景：腹内高压（IAH）是危重病人常见的并发症。 最近的腹腔协会（WSACS）推出了一个用于逐步评估和管理腹压的医疗管理流程，其目的是将IAP控制在15mmHg以下。随着重症超声在急诊及重症病人的广泛应用，我们开始尝试是否可以将超声用于腹压评估和管理。这与上述流程的第一个和第二个基本阶段密切相关。 本文的目的是测试POCUS是否可作为辅助治疗IAH / ACS患者的工具。
方法：入住重症医学病房（ICU）的73例存在IAH / ACS风险因素的重症成人患者被选入。 并运用POCUS作为IAH / ACS管理的辅助工具。
结果：共有50名患者符合纳入标。研究对象的平均年龄为55±22.6岁，58％为男性，最常见的入院诊断为腹部术后。所有入住的患者在入住ICU期间都有一定程度的IAH。根据WSACS IAH流程的第一步，超声被用于鼻胃管留置，可确认鼻胃管正确位置及胃内容的评估。与腹部X线相比，在确定胃内容物（流体对固体）方面更加优越。此外，POCUS可更快的将鼻胃管定位在胃窦，避免床边放射线暴露。同时重症超声也可用于：1）评估肠道活动; 2）肠内容物的鉴定; 3）确认患者将是否可通过灌肠降低腹压; 4）诊断中到大量游离腹腔内液体。
结论：POCUS可作为腹腔高压的辅助是工具。在IAH的过程中，其在腹腔高压的诊断和治疗过程中均可发挥作用。
关键词：腹内高压；腹腔室综合征；超声；床旁实时，重症；POCUS。
腹腔容易受到压力变化的影响。 根据腹腔协会（WSACS，www.wsacs.org）2013年共识指南[1]，危重病人的正常腹腔内压力为5-7毫米汞柱。
腹腔高压（IAH）被定义为持续或反复升高的压力（> 12mmHg），分为四个等级：I级12-15 mmHg; II 级16-20 mmHg; III级21-25 mmHg; IV级> 25 mmHg。
最近，腹腔协会（WSACS）制定了一种通过评估腹腔内压力从而控制压力范围小于IAP≤15 mm 的递进式管理流程。（证据级别1C）（图1）。这个流程基于五个基本原则，即：1）排空空腔脏器腔内内容物（例如粪便，胃残留量）; 2）清除腹内内容物（例如脓肿，血肿，腹水）; 3）改善腹壁顺应性; 4）适量的液体输注（中性液体平衡）; 5）整体及局部的最佳灌注。随着重症超声[2]作为急诊和重症病人监测手段的增加[3]，我们认为在IAH管理期间重症超声可以用作辅助工具。 这与流程的第一和第二阶段是密切相关的。 WSACS将IAH / ACS的这两个阶段划分为4个步骤，如图1所示。本研究的目的是测试POCUS是否可作为IAH / ACS患者的辅助管理工具。
图1 WSACS腹腔高压管理流程
方法
伦理本研究为IRB批准的研究（17031113.0.0000.5404）入选某一的城市医疗机构从2016年12月19日至2017年2月28日所有因腹部手术入住重症监护病房（ICU）的存在IAH / ACS风险的成人。 知情同意未签，理由为本研究没有偏离已经在ICU采用的标准护理和WSACS医疗管理体系。
研究人群
根据2013年WSACS指导方针[1]所有存在IAH / ACS危险因素的患者
入选标准见表1.本研究纳入了73例患者。由经过培训的重症医师或外科医生在入室后进行连续三天的POCUS评估：
1. 空腔脏器内容物是否排空；
1.1 超声被用来确定鼻饲管的具体位置，同时与X线法确定位置的准确性进行比较。（WSACS流程步骤1）;
1.2 每天进行超声评估胃肠内容物多少和/或灌肠有效性（WSACS步骤2）和/或结肠镜检查减压（WSACS步骤3）
整体方法
2. 腹腔内容物清除
2.1 POCUS每天对于腹部游离液进行评估，或超声引导下经皮引流（WSACS步骤2）。
IAP测量
IAP根据WSACS指南在呼气末进行测量，患者处于仰卧位和零参考设置在腋中线与髂嵴连线。 IAP可通过膀胱冲洗液柱（Foley Manometer）的高度或者通过带压力传感器的床边监测器测量（AbViser®，ConvaTec公司 - 巴西圣保罗）
POCUS方法
病人仰卧位，每6小时腹内压测量结束后，给与充分镇静后立刻呼气末进行测量，可以使用或不使用神经肌肉阻滞药物。 所有检查均使用64位Mobissom（mobissom.com.br）M1凸面无线超声波（3.5 MHz，90-200 mm，相控阵）。
对于需要鼻饲的患者，探头位于上腹部B模式下获得超声图像。首先，检查前均匀涂耦合剂。 将凸阵探头放置在横向平面内，从而清楚显示胃窦及胃体。 此时开始插入鼻饲管，同时观察胃内容物。 当鼻饲管出现在中空的实性结构中，就可以注射20ml空气进而确定其位置是否正确。（图2）。
所有患者每日进行POCUS评估胃和肠内容物。 对于胃窗如上文所示。小肠及结肠窗，探头可放置在脐周水平，并在中低腹部象限处观察左右结肠。
为了筛查腹腔内是否存在游离液，POCUS探查点为右上腹，左上腹和下腹（图3），长轴或短轴皆可。 图4 显示了使不同POCUS窗的探头位置。腹腔穿刺也是通过超声引导下置入无菌穿刺针进行的。
图2 鼻胃管在注射20ml空气后的超声征象
图3 右上腹部提示腹腔积液
图4 POCUS视窗的各种探头位置
统计学分析
所有的人口统计学和临床数据都在Excel电子表格中进行前瞻性记录。 进行描述性统计分析以总结患者特征和研究测量结果。 在偏态分布的情况下，连续变量表示为平均值（±标准差，SD）或中位数。 分类变量表示为组的数量和百分比，其是由它们派生的。 将连续变量与正态分布变量进行Student's t-检验，同时对于非正态分布变量进行Mann-Whitney检验。 使用χ2检验或Fisher精确检验比较序数变量。 所有p值均为双尾，P <0.05被认为具有统计显着性。 统计使用IBM SPSS（Windows版本）进行分析21.0，2016，芝加哥，IL，美国）
结果
本研究共纳入了73例患者。 由于以下一种或多种原因，二十三名患者被排除在外：包括死亡; 在入院第三天前拔管或拔管; 正常的IAP; 和一例开放的腹部患者。 研究对象的平均年龄为55±22.6岁，而58％的男性伴有一种或多种相关的合并症，如高血压，糖尿病或血脂异常。 最常见的入组诊断为腹部手术后（表2）。 大部分患者来自急诊科（96％）。 表2显示了来自ICU前三天的数据。 由于临床治疗后完全康复，所有患者均无因高IAP而需进行减压剖腹手术。
在ICU前三天，我们观察到随着治疗患者的IAP水平降低。 总的来说，危重症患者，84％接受了血管活性药物。入院时IAP为23±15.5 mm Hg。 74%的患者在手术后入住ICU。 所有入住的患者在入住ICU期间均有一定程度的IAH / ACS。 入科后48小时共46例患者需要进行鼻饲。 本研究在WSACS医疗管理流程的第一步之后，使用超声进行鼻饲管放置，正确定位以及检查胃内容物。 与腹部X线相比，超声在确定胃内容物（流体对固体）方面更加优越。 此外，POCUS重症超声可以在床旁更快确定正确的鼻饲管位置，且无辐射。 使用超声来确定鼻饲管放置时，准确率达到100％。无假阴性或假阳性结果。超声也可用于在入院的第三天通过确定无胃残留进一步保证拔除鼻饲管的安全性。（表3）。
表2
表3
WSACS指南的第二步为通过灌肠排空肠道。 在第二次测量腹压时（入院后6小时）IAP保持高水平（高于20mmHg）的所有患者中均遵循该策略。超声在许多方面证明是有用的：首先，POCUS可评估肠活动（运动）；其次，它可以识别结肠内容物（左和右结肠）；第三，POCUS可分辨出哪些患者需进一步灌肠进而减低IAP。尤其是术后患者上述这些方面更加重要。例如，虽然肠鸣音阴性，但是术后平均8小时肠道均开始运动，同时我们还发现灌肠治疗在第1,2和3天分别有72％，56％和42％的患者肠道排空不完全。只有一名患者经超声证实需要肠镜减压，进而IAP改善。
在WSACS流程的第二阶段，超声可用于诊断中到大量的腹腔游离液。少量液体大部分患者来自手术。特别要注意的是肝硬化患者出现上消化道出血的情况。该组中有四名患者（共8名）发现有大量腹水，进行超声引导腹穿（图2）。平均腹水量为3600±1.6mL，IAP平均值从21±4.1mmHg降至13±2.0mmHg。
讨论
腹腔压力是一项非常重要的临床指标，但有些时候经常被某些医疗机构忽略。按照指南要求，重症患者需要每4-6小时监测腹腔内压力。根据2013年WASCS指南，腹腔高压被定义为持续的腹腔内压力大于或等于12mmHg，这往往是与腹腔或腹腔外的病理生理及并发症相关的。忽略IAH诊断可能导致ICU住院时间延长，机械通气时间延长，呼吸机相关性肺炎发病率升高等等影响患者康复后果[2,6]。 因此，ICU医生和护士都应知晓腹腔高压的重要性[7,8]。 存在一个或多个IAH风险的患者，应给予适当的IAP监测和帮助早期诊断。 这个监测应该是列入日常临床评估的重要指标。
WSACS指导方针在2013年进行了更新，其中包括如图所示的医疗管理流程图1.这些指南建议连续或间歇性的IAP监测。 医疗流程将IAH和ACS管理分为5步：
1.内腔内容物的排出
2.腔内占位性病变或肠外占位（腹腔内）的排除
3.改善腹壁顺应性
4.液体的优化管理
5.全身和局部组织灌注的优化
重症超声是上述医疗管理选项中的极为有用辅助手段
虽然POCUS已经成为重症患者管理中不可缺少的工具[9,10]，但是目前还没有关于其在IAH或ACS中使用的研究。 将WSACS提出的一些临床目标包括鼻胃管确认，结肠内容评估以及从腹腔积液的清除等问题进行确证的研究很少。 基于这个原因，我们阐述了在日常临床实践中使用POCUS进行IAH / ACS诊断，随访和治疗的可能性。 同时我们扩展的应用便携式Wi-Fi超声设备对IAH / ACS患者进行监测，以测试POCUS作为IAH / ACS的辅助治疗的有效性。
这项研究集中在WSACS的前两个阶段和每个阶段的具体步骤（从1到4）。 我们的主要目标是使用POCUS管理IAH，在第一阶段的步骤1至3（“排出肠腔内容物”）和第二阶段的步骤1和2（“排除管腔内占位病变或肠外占位“）。
大部分患者来自急诊医学病房，并被送往手术室或重症医学病房。所有高危患者生命体征均4-6小时记录一次。 IAH的诊断是通过三次持续的IAP测量超过12mmHg确定的。一旦IAP的测量超过12毫米汞柱，所有可能的临床步骤均根据目前的指南进行。84%的入选患者应用血管活性药物，平均收缩压血压108.5mmHg。根据协会的建议，腹腔灌注压等于平均动脉压减腹内压（APP = MAP - IAP），但是无证据表明，在上述公式适用于高剂量的血管活性药物的患者。 血管活性药物的使用及其对收缩压的影响可能掩盖潜在的腹腔内灌流不足，这是由血管活性剂引起的血管收缩的结果。因此，相对正常的APP可能不能准确反映腹腔灌注。 我们认为当血管活性药物使用情况下，测量APP是不可靠的[12]。 进一步研究是必要的。
对于IAP I级以上的患者，推荐进行胃肠减压。 在这项研究中，WSACS流程（阶段1，步骤1）通过鼻胃管置入达到上述目的。 鼻胃管在超声的直接引导下到达上腹部，可以将鼻胃管尖端进入幽门的过程直接可视化（图2）。其精确度达到100%。 超声亦可用于ICU住院超3天胃内容物已经排空并需要拔出鼻饲管的患者筛查。 所有入选患者通过超声筛查出存在胃潴留的患者均根据指南及流程给予胃肠动力药治疗。
POCUS也被用来评估肠道运动和肠内容物。 这有助于术后患者评估，如果监测到胃肠运动其肠内营养可以提前启动。 还有一些患者虽然没有听到肠鸣音，但超声却可以检测到肠道运动。类似，POCUS在检测结肠内容物方面也很有用，可指导医生是否需要进一步采取灌肠进程结肠减压。 这些发现也可能有助于及早识别肠壁水肿，避免由于液体复苏过度导致水肿。 均有助于患者液体的早期管理[13]。
WSACS流程的第二阶段的第二步中，超声可以协助探及中到大量腹腔游离液体。肝硬化腹水患者需要超声引导腹腔穿刺。 POCUS对于重症急性胰腺炎和IAH患者同样有用（图5A-C）。床边超声提供了简单快速的诊断和治疗指导。所有入选患者如果在其入科前三天IAP降低，其预后均较好。 在图6中，我们标记出了POCUS在WSACS流程中的作用。
图5
75岁男性，IAP为25 mm Hg，胰腺炎。 A：对比增强腹部CT显示大量的腹水; B：在右腹部大量腹水处进行超声引导下腹腔穿刺; C： POCUS保证猪尾管在腹腔内的正确位置
图6 POCUS 在WSACS腹腔高压管理流程中的位置
本研究的局限性：
1样本量较小，2超声操作者的技能水平差异，3研究的观察设计方案。 进一步随机试验评估临床结果是必需的。
结论
POCUS是一项有用的工具，在IAH管理中可作为辅助手段使用。结合腹腔协会指南（WSACS）它有可能被用在IAH的诊断和治疗过程中。
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