临床医生经常会遇到这样的问题，患者容量不足，液体复苏后中心静脉压（CVP）没有增加，反而降低了，这时还需要继续扩容吗？临床中遇到这样的问题，如何决策？同济大学附属第十人民医院重症医学科王胜教授从CVP及其影响因素、CVP评估容量反应性的效能、扩容到底要不要看CVP，以及如何辩证地看待CVP四个方面，来解答这个问题。
问题1：CVP的影响因素是什么？
CVP一直作为容量指标，用于指导液体治疗。CVP是指右心房、上下腔静脉胸腔段压力，CVP正常值范围在5~12cmH2O或8~12mmHg，前者使用范围更广。在液体复苏过程中，临床医生在扩容后通过观察CVP变化，来判断容量反应性，即决定是否继续扩容，但是CVP与容量的相关性很差，并不能有效地预测机体对液体复苏的反应。
在探讨CVP的影响因素之前，我们先来回顾经典的Frank-Starling机制和静脉回流曲线。早在19世纪末期，Frank发现心室肌拉伸可以使心肌收缩力增强，随后Starling发现，伴随着回心血量增加，搏出量也会增加，这就是我们熟悉的Frank-Starling机制。Frank-Starling机制告诉我们：前负荷主要受静脉回心血量和室壁顺应性的影响，一般用左心室舒张末期压作为前负荷的指标，即前负荷增加反映舒张末期容量增多，心室做功增加。但是有一位名叫Arthur C. Guyton的学者提出了自己不同的见解，并于1995年在《Physiol Rev》刊文发表了著名的静脉回流曲线（Venous Return Curves，图1）。静脉回流曲线这一跨时代的重要概念给出了如下解释：心输出量（CO）和右房压之间存在线性关系，右房压力可以决定静脉回流血量，即通过右心房压可以判断CO。
我们再来看看“管道”理论，Simon Gelman于2008年发表在《Anesthesiology》的文章很好地解释了依据物理流体力学得出的“管道”理论（图2）：压力容积（Vs）与非压力容积（Vu）的比例改变，导致了CVP变化，而并非整体容积的变化。
人体中的变化可能不如木桶这样简单，所以在人体中并不是简单的Vs和Vs比例就可以决定CVP数值，CVP还受到腹内压、CO、Vs、Vu、静脉回流量、胸腔内压力等因素的影响（图3）。
问题2：CVP能评估容量反应性吗？
总体预测效能
在脓毒症患者的救治中，CVP达到8~12mmHg或肺动脉锲压（PAOP）达到12~15mmHg，被认为是液体复苏的目标。在Osman D等人于2007年发表在《Crit Care Med》、题为“Cardiacfilling pressures are not appropriateto predict hemodynamic response to volume hallenge”的研究中，研究者分析了CVP和PAOP预测容量反应性的价值。令人遗憾的是，CVP＜8mmHg和PAOP＜12mmHg对于容量反应性的阳性预测值仅为47%和54%，将两个指标结合预测容量反应性，还是没有任何改善，因此，CVP并不能很好地评估容量反应性。
CVP预测容量反应性的效能这么差，可以临床医生还是在应用CVP指导容量治疗。Marik PE等人进行了一项荟萃分析，旨在评估临床医生在重症监护病房（ICU）或手术室运用CVP预测容量反应性的效能，结果于2013年发表在《Crit Care Med》：如下表所示，无论在ICU还是手术室，CVP预测容量反应性的成功率仅稍稍高于50%。
基线水平对CVP预测效能的影响
设定不同的CVP数值，CVP预测容量反应性是否会存在差异？在Eskesen TG等人于2016年发表在《Intensive are Med》的研究中，研究者将入选的ICU患者数据依照基线CVP数值分为三组（<8mmHg、8~12mmHg、>12mmHg），由图4可知：CVP数值较低时预测容量反应性的效能较高。
液体复苏剂量对CVP预测效能的影响
我们再来看看不同的液体复苏剂量对CVP预测效能的影响。在某项发表于《Crit Care Med》的研究中，研究者分别设定了四个不同的液体治疗剂量，当液体复苏剂量依次从1ml/kg升至4ml/kg，CVP预测容量反应性的效能分别为20%、35%、45%、65%（P＜0.05）。可见，液体复苏剂量越大，CVP预测效能越高。
液体复苏时间对CVP预测效能的影响
Laura Toscani等人于2017年在《Critical Care》发表了题为“What is theimpact of the fluid challenge techniqueon diagnosis of fluid responsiveness? Asystematic eview and meta-analysis”的荟萃分析，由图5可以看出：临床医生应当尽量将液体复苏时间控制在30分钟以内，超过30分钟，CVP的预测效能会有所下降。
问题3：扩容到底要不要看CVP？
临床医生在液体复苏时，是否以CVP为指导目标？我们来看Takako Sasai等人于2014年发表在《Journal of Intensive are》的研究，这张图非常直观地显示：在脓毒症患者治疗的第一和第二天中，CVP和左室舒张末期内径之间都不存在线性关系，换而言之，用CVP预测容量反应性是一笔糊涂账。
上文提到的这么多研究都在挑战CVP的价值，那么临床实际情况如何？2015年发表的著名的FENICE研究结果显示：临床医生将CVP作为容量反应性指标者占89.9%，可见，全世界绝大多数临床医生还是将CVP作为容量反应性的预测指标。
问题4：如何辩证地看待CVP？
CVP预测容量反应性的效能不佳，可是临床医生还是在使用CVP监测，那么我们如何辩证地看待CVP？Daniel De Backer等人于2018年在《Critical Care》刊文，探讨了运用CVP指导液体治疗中存在的十个问题，图7很好地诠释了上文提到的内容：在CVP数值较低时，大多数患者对液体复苏存在反应；在CVP数值较高时，大多数患者对液体复苏失去反应；在两条虚线之间的部分，CVP无法准确预测容量反应性。
Daniel De Backer等人发表文章中的一张图，也很能说明问题：图的左半部分代表了Frank-Starling曲线，解释了前负荷和CO之间的关系；右半部分则代表了CVP和容量之间的关系，两条曲线的形态完全不同，因此，通过CVP预测CO，是无法实现的。
CVP预测容量反应性一直是大家关心的话题：有研究者指出，可否在使用CVP预测容量反应性时做出修正，从而提高准确性？CVP评估前负荷、预测容量、预测容量反应性时的表现非常不好，究竟要不要继续使用CVP？为什么临床医生还在继续监测CVP？
答案可能是尽管不存在线性关系，但是CVP与静脉回流量的相关新较好；CVP可能会影响到组织灌注，对临床医生而言，组织灌注情况比容量反应性更为重要；而且一旦患者的CVP数值很高，往往提示病理状态的存在，需要进一步监测。因此，目前在临床上，仍然推荐结合CVP和CO两项指标判断容量反应性，效果可能会更好。
小结
CVP并不是评估容量反应性的理想指标，即扩容后CVP不一定有变化。当CVP基线水平较低、液体复苏剂量较大、液体复苏时间较短时，CVP预测容量变化的效能较大，反之，则效能较差。CVP简便易用，能够在一定程度上反应静脉回流量的变化，高CVP往往提示病理状态的存在，如果能够在动态比较CVP的基础上结合CO的变化，CVP还是一个值得采纳的预测容量反应性的血流动力学指标。
本篇参考文献：
Gelman S et al.Anesthesiology 2008;108:735-748.
Osman D et al.Crit Care Med. 2007;35(1):64-68.
Toscani L et al.Crit Care.2017;21(1):207Sasai T et al. Journal of Intensive Care. 2014;2:58.
责编：姜旭晖
（内容源于2019.29期《麻醉·眼界》杂志，转载需经授权并注明出处！）
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