Dr Bryan Mendelson，澳大利亚著名整形外科医生，国际美容整形外科学会(ISAPS)前任主席，美国梅奥诊疗中心（Mayo Clinic）客座教授。
国际公认的整形美容外科权威，研究方向侧重「面部解剖和面部老化(facial anatomy and facial aging)」。著作颇丰，已发表50余篇科学论文，部分被业界奉为经典；乐于分享，在国际学术会上presentation上百场，包括主题演讲和大师课；
1968年毕业于澳大利亚Monash University医学院，被授予医学和外科学学士学位，1970年曾花了一整年做解剖演示。1974年于Mayo Clinic开始他的整形医生执业生涯。
Aesth Plast Surg, 2012
原则上，为了实现最自然最和谐的年轻化容貌，所有老化引起的变化均应该被纠正。 传统做法是软组织提升和重塑，这已经构成大多数面部年轻化手术的基石。但除了软组织外，老化所引起的面部骨骼改变及其对容貌的影响尚未得到理解和重视。事实上，不解决面部骨骼的基础性改变，任何年轻化手术效果难免要打折扣。骨骼框架的校正正被视为面部年轻化的新前沿。目前可以明确的是，面部某些区域骨骼会随着老化而吸收，比如中面部骨骼，特别是上颌骨（包括梨状孔），眶内上缘和外下缘，以及下颌骨前区。 这些区域的骨质以特定的和可预测的方式吸收，由此产生的骨骼缺陷造成了面部老化特征性外观。对于先天性骨质薄弱患者，骨骼改变可能是早衰容貌的主要原因。所以，面部年轻化需求的患者需要在治疗前对面部区域骨骼进行相关检查，以寻求获得卓越的美学效果。
关键词： 老化；改变；矫正；面部的；年轻化；骨骼
通常认为，面部骨骼终生会不断地自我改建，这反映在某些面部特征数据上，比如鼻根-鼻前棘长度和面部宽度的增加。不过，老化过程中面部骨骼吸收的事实没有很好地被认识或甚至被接受。比如，学者们认为，随着年龄的增长，上颌后移也不会发生，直到牙齿开始自然脱落。恰恰相反，最近的证据清楚地表明，上颌骨老化主要表现为骨吸收（继发上颌后移）。
面部骨骼某些区域选择性的骨吸收并非没有先例。最值得注意的是，在骨骼差异生长过程中，骨吸收区域常发生在骨沉积区附近。差异生长使得婴儿颅面骨过早呈现为成年型，包括牙槽成熟、面部骨骼的发育，直至颅面骨重建成显现的老龄化头骨。
尽管如此，成人面部骨骼的特定区域容易吸收的理念仍有争议。一些作者认为，随着年龄增长，骨骼本身变化及其微小，只不过是软组织的老化显得骨骼发生了改变。为了更好地了解老化过程中骨变化的程度，整理文献中的零碎信息，我们对文献进行了详细回顾，并探讨在选择性矫正骨性回缩方面的临床应用，不论这种骨骼缺损是先天性的还是老龄化的。
Pubmed文献检索，关键词为“面部”、“骨改变”和“老化”。为了确保检索到所有相关研究，再细化关键词检索一次，包括“前额、骨骼和老化 ”、“中面部、骨骼和老化”、“鼻、骨骼和老化”和“下面部、骨骼和老化”。入选标准为成年人和牙齿未脱落的老年患者之间的面部骨骼直接对照测量的研究。而病理性研究文献排除在外，包括先天性缺陷如唇腭裂、颅面综合征或既往有颅面创伤史。复习所有文献，并提取其中的相关数据。为了方便分析和描述，面部被分为四个区域：眶周、中面部、鼻周和下颌。
与以前的报道一致，面部骨骼具有随着年龄不断自我改建的趋势。例如，面部骨骼的纵向高度随着年龄的增长而持续增加，除非出现诸如牙齿脱落等并发因素。相比女性而言，男性具有更突出的眉弓，形状各异的眶缘，更大的梨状孔和更宽大的下颌。此外，男性和女性的面部骨骼老化改变的速率和程度也不同。不过，由于差别有限，所以以下讨论不分性别。
选择性吸收发生在成人面骨的特定区域，与传统观点相反，不论牙齿脱落与否，面部骨骼的重建势头不减，尽管牙齿脱落会显著加速上颌骨和下颌骨的骨吸收。
眶周区
眶腔的面积和宽度随着年龄增长而增加，不过，其吸收是不均匀的，有一定位置特异性。比如，眶周的内上缘和外下缘的吸收退化更明显，虽然这两局部的吸收速度不一致（图1）。眶外下缘的变化明显较早，中年就发生；而内上缘则可能延迟到老年。眶内下象限也有老化的趋势，特别是在男性。相比之下，眶缘中上和中下区骨骼更稳定，即便有骨质吸收，也是极少。
图1 眶部老化。眶内上缘和外下缘有最大的骨吸收倾向。这凸显了眶周老化特征，例如眶内侧脂肪膨出、眉内侧上提和睑颊接合拉长。
Pessa发现，老化过程中，眶角（侧位上，眶缘中份上下点的夹角）没有显着变化，这意味着眶上缘和眶下缘都不吸收下陷，或者就是吸收速率一致。Mendelson等在眼眶中轴线处直接测量眶顶和眶底长度，结果发现并未随着老化而发生显着变化，进一步说明眶缘中份分不因老化而退化。
中面部
中面部骨骼由内中三分之二处的上颌骨和外三分之一处的颧骨构成。与常规口腔正畸学所描述的相反，最近研究明确证实，在牙槽发育良好的患者中，中面部后移确有发生。不过，中面部的骨吸收速度并不均一，上颌骨比颧骨更容易发生退行性吸收。
Pessa测量了青年和老年患者的上颌角，结果表明因显著的骨吸收所致的上颌骨后缩。Shaw和Kahn的研究结果与Pessa相同（图2）。Mendelson等借助计算机断层扫描（CT），对旁矢状切片进行更精确的测量，计算眶底和上颌前区之间的角度，发现上颌骨会随年龄的增长而发生变化，定量分析结果表明，和年轻（小于30岁）相比，老年（大于60岁）的上颌角变锐约10°。
图2 梨状孔（梨状角）和上颌骨（上颌角）显著后移，夹角变锐。左图为青年，右图为老年
鼻周
鼻的老化特性众所周知，包括以下关键改变：鼻子变长、鼻尖下垂、鼻小柱和外侧脚后移。这些特性改变缘于支撑鼻的骨性基底包括成对的鼻骨和上颌骨额突的变化。Shaw和Khan发现，与眶腔类似，梨状孔随着年龄的增长，腔缘退缩而扩大。鼻周各局部骨吸收也不均一，最大吸收发生在上颌骨额突，而骨缘后移在下部梨形孔处最明显，此处恰恰是支撑外侧脚和鼻外阀的关键区域。
Pessa在三维CT标准侧位图上测量了从鼻根到梨状孔的垂直距离，结果显示该距离随着老化而显着延长，也说明了梨状孔下部易发生骨吸收（图3） ，这在临床上表现为鼻翼基底后移（相对于内眦的固定位置而言）（图4），以及鼻唇沟加深，后者以前仅仅归因于软组织松弛和下垂。鼻前棘也随着老化退缩（虽然以较慢的速率），导致鼻小柱因缺乏足够的骨性支撑而跟随退缩，在临床上表现为鼻尖下旋（鹰钩鼻）和鼻子拉长。
图3 年轻人的梨状孔（P）位于泪前嵴（A）前方，随着老化的进程，梨状孔移至泪前嵴的后方，这是梨状孔选择性骨吸收的结果。
图4 梨状孔的骨吸收弱化了外侧脚的支撑作用；上颌骨退行性变平导致鼻唇沟和邻近上唇后移。
下面部
下颌骨牙槽随着老化而持续外扩，这得到了两项研究证实。Pecora等对19个男性和20个女性受试者的头部侧面进行测量，结果发现不论性别，下颌的长度随年龄增长而增长。Pessa等对来自Bolton Brush 成长研究中的八个男性和八个女性的前额X光片进行分析，发现老化进程中的下颌宽度和高度增加。
Shaw等最近发表了一项关于下颌骨老化的研究，他们比较了120名青年、中年和老年受试者的三维CT扫描结果，发现与早期的研究结果相反，虽然某些测量数据随着老龄化显着增加，但是还有一些数据不增反减。双侧下颌角间距和每侧下颌骨宽度没有显着变化，下颌角加大，而下颌升支高度和下颌体长度却缩小。
早期的研究认为下颌骨会随着年龄的增长而持续外扩，这两类研究间的相互矛盾可能与样本偏倚有关。早期的研究中，入组的有骨骼尚未完全成熟的年轻受试者，这无意中造成了下颌骨大于老年组的结果。例如，在Pessa等的纵向研究中，年轻女性组的年龄范围是5-17岁，将这些年轻对象与成熟对象进行比较，将很有可能导致后者数据较大，从而得出下颌骨随着老化而持续扩展的印象。Shaw等比较三个年龄段的受试者组：20-40岁、41-64岁和大于64岁（即，所有受试者骨骼均已达到完全成熟）。
基于线性测量的这些标准参数无法衡量骨骼后缩区的过渡地带，比如下颌骨的颚前区，该区相对内陷，有助于塑造颚部外形。较为年轻患者出现小颏畸形，就是因为颚前区骨骼凸度相对不足所致。
40多年前，Enlow做了一项长期研究，通过对受试者面部骨骼纵向生长数据进行测量，时间跨度从婴儿期到其成年。结果表明，整个面部纵向变长，前后向弧面后缩，横向宽度增宽。具体的变化为：眉间更突出；眶上缘外扩；眶向外侧平移；面颊加深并向侧方突出；鼻的长宽高均增加；牙槽咬合区垂直高度增加；以及下巴更前突。Enlow的发现广为接受，颅面部持续扩张生长持续人的一生。
面部老化的传统理念主要关注软组织的变化，即萎缩松弛导致组织下垂。因此，面部年轻化方案总是围绕着如何复位重塑软组织来进行，比如说面部提升。虽然这些方案在很大程度上相当有效，但不一定能产生完全和谐或自然的年轻化效果。而脂肪填充比单纯做面部提升能更好地恢复年轻化容积和外形。近十年来，借助三维CT分析，能更准确地捕捉面部骨骼老化情况。通过文献复习，整理了不少孤立的证据，均明确表明，面部骨骼的老化包括了特定区域骨质的选择性吸收（图5）。这些变化主要在眶周和中面部，具体包括眶内上缘和外下缘、上颌骨额突和梨状孔区，以及下颌颚前区。这些区域可能在成年早期即达到前凸峰值，然后逐渐发生容积减少。加强这些弱化的骨骼支撑区域是软组织复位的另一种方法，也是实现自然呈现的年轻化容貌目标的基本要素。
图5 箭头指向易于老化吸收的面部骨骼区域。箭头的大小与骨吸收程度相关
面部骨骼吸收的一般后果是什么呢？发生骨膜回缩，改变骨外表面的位置，进而面部韧带和肌肉与骨膜的附着点也发生移位，丧失了年轻时对软组织物理支撑。往往对于受骨骼后移影响最大的区域，临床上表现为最显著的的老龄化面部特征（图6）。在上睑内侧，内眉位置因老化而上提，造成外眉下垂的错觉。同时，眶内侧脂肪垫也更为膨出，这可能与眶内上缘退缩相关。中面部软组织老化表现最复杂。泪沟加深、颧区凸出和鼻唇沟加深可能在很大程度上乃老化的上颌后移所致。下面部改变相对简单，下颌颚前区骨骼支撑减弱，颚部显得更突出。
图6 阴影区为最大骨丢失区域。面部老化的特征，外显为面部软组织松垂，本质上是骨支撑减弱。
在中面部，内侧骨质吸收，骨骼支持弱化导致泪沟形成，外侧则表现为颧区突出。另外，上颌骨、梨状孔缘特别是其下部骨质支撑不足，导致鼻唇沟的鼻翼基底和上唇部缺乏支撑。鼻唇沟矫正的传统做法总是聚焦于软组织提升，但是矫正该处骨骼吸收更合乎逻辑。
为什么某些区域比其他区域更容易发生骨吸收？这是个一直以来很少讨论的话题。上颌骨老化过程中发生骨吸收最显著，老化的后果显而易见。究其原因，可能是上颌骨的起源和功能与其他构成眶缘的骨骼不同，前者是牙槽之所在。年轻时，上颌骨扩张以适应日益增长的恒牙发育，后者导致上颌骨容积显著减少，特别其下部。
缺乏骨性应力可能是导致这些区域骨流失的一个因素。有趣的是，面部骨骼易吸收区域往往就是面部活动度大的区域，比如眼轮匝肌所覆盖的外眉、眶外侧的鱼尾纹区和眶缘下外侧。活动度大，软组织固定于骨骼上的韧带就少，应力也较小。所以说，推断缺乏应力可能是导致这些区域骨吸收的一个因素是合理的。
有些人天生就比其他人显年轻。这些人骨骼强大，骨性年轻化特征明显，对上覆的软组织有着良好的支撑，所以外在容貌更有吸引力。这些年轻化骨性特征包括突出的眶上缘，强大的颧骨和明显的下颌缘。正因为这些个体天生具有青春的骨骼轮廓，其骨骼支撑的“曲线高度”发生骨老化吸收并发生容貌改变的时间会更长。
相反，面部骨骼支撑度不佳的人缺乏理想的青春骨性轮廓，许多人甚至在他们20岁的时候就显老。
不良骨性支撑的特征包括眶上缘凹陷、中面部发育不良、颧骨发育不良（Treacher Collins综合征表现最为极端）和小颏畸形。无论多大年龄，一旦软组织变化显现，均表明存在一定程度的骨质吸收。骨性矫正有可能提供更和谐的面部年轻化，那些面部支撑度不佳的患者应该考虑骨性填充，不仅可以逆转老化，而且可以更好地支撑软组织以获得更有吸引力的外观。
填充越早，这些人越能对抗老化。面部骨性结构也解释了为什么我们年龄越大，就越像我们的父母，这就是家族特征的遗传威力。
近年来，面部骨骼选择性区域填充已经成为面部年轻化方案中强有力的辅助手段。有许多材料可供选择，但是我们通常喜欢使用多孔羟基磷灰石颗粒（Interpore International，Irvine，CA，USA），因为其具有通用性，并积累了可靠的临床应用经验。羟基磷灰石生物相容，具有与人体骨骼相同的物质构成，呈多孔状。羟基磷灰石不易于被吸收，支持纤维血管向内生长，有助于长期稳定性。其颗粒形构造方便弹性设计手术方案，需要时可小体积填充的同时，尽可能减少骨膜下剥离。我们发现，深入本因，直接解决骨质缺陷的这种方法优于其他技术，比如软组织广泛重塑，或骨膜上软组织填充，这些不过是一种治标不治本的修饰。
主观上，某些骨性特征会被归类为男性化或女性化。在骨骼填充手术时，首先就要考虑到这一点。夸张的雄性特征并不一定能让男性更具吸引力。Perrett等注意到，对于男人而言，更女性化的面孔被认为比更男性化的面孔更有吸引力，男性和女性观察者乃至不同文化都是这么认为的。这些研究发现已被其他人证实。这意味着，对于男性和女性患者，面部骨骼填充手术要保守些，能恢复年轻化轮廓的容量就足够了，填充量不要过于夸张。
当然，本研究有其明显的局限性。理想的研究应当是连续观察相同个体的衰老变化。遗憾的是，除了极少数研究外，该领域的现有文献均是基于不同年龄组之间的比较的跨人群研究。这预期固有的设计缺陷，因为正常个体之间存在很大的变异，期待未来有纵向的相关研究报道。另一个局限性是，二维测量难以量化老化骨骼的复杂三维变化。
面部骨骼对个体的容貌外观有着深远的影响，青春的一个明确特征是有良好的骨性结构支撑，面部老化是软组织和骨质变化的综合表现，面部特定区域的骨吸收对面部老化特征起着重要作用。本文全面复习了相关文献，着重阐述了已知的老化吸收的特定区域。要意识到，在大多数早衰个体中，面部骨骼可能天生不足。因此，要获得自然呈现的面部年轻化，必须纠正面部骨骼老龄化改变。
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