Aesth Plast Surg (2014) 38:75–77
背景 自上世纪90年代末Sulamanidze发明第一根带刺（短）缝线以来，不同手术方法得以尝试和改良，包括Woffles（长）线悬吊术、ISSE单向锯齿线悬吊术，和Silhouette（轮廓）悬吊术。本文作者使用了一种新开发缝线，其锯齿更小，材质软而脆（医用聚丙烯：线总长16.5cm，其中15cm带齿，线直径为0.40mm）。本研究旨在描述这种新缝线特点及其在对抗面部软组织下降和松弛方面的应用技巧。
方法 对2010年3月至2012年2月两年的病例进行回顾性分析。所有病例均在局部麻醉和静脉镇静下进行。术前做面部标记，以确定线的矢量方向及其五个终端固定点。先行颞部小切口，其上界大致在侧眉水平，下界在耳轮上脚上缘的上方约2cm。切开后一直向下分离至颞深筋膜，显露颞浅、深筋膜之间平面，插入钝套管，经SMAS下（sub-Submucosal Aponeurotic System,sub-SMAS）平面，朝内下方分离至下面部。sub-SMAS解剖平面也可以很容易进入咬肌前间隙（ Premasseteric Space,PMS）。然后将面部悬吊缝线（Gusan Inc.,Seoul,Korea）通过套管从下面部送回颞区切口。修剪缝线，近端用Vicryl线间断缝合固定在颞深筋膜上。依据术前术后照片对照和患者主观感受，评估手术结果，并分析并发症。
结果 照片对照评估结果分为“优异”，“良好”，“满意”，由两名整形外科医生独立完成。102名患者中，绝大多数（100/102，98.1％）均满意手术效果。只有两名不满意的患者，一个病人（1/102，1％）有轻微的皮肤凹陷，另一个病人（1/102，1％）出现短暂的面肌无力，后均自愈，未作任何手术干预。
结论 本文报道的悬吊方法有三个优于当下其他方案的特点。首先，使用不可吸收缝线可以产生持久、令人满意的结果。第二，使用作者自创细缝线可以避免诸如软组织膨起或线头挤出等常见并发症。第三，在疏松结缔组织平面操作，包括无重要结构穿行的sub-SMAS层和PMS层，这比传统的悬吊手术使用平面更深，可以避免在面部静态或动态时出现任何压缩线痕，且没有任何显著并发症。
关键词 年轻化·除皱术·缝线
寻求整形手术，为的是抹去岁月的痕迹。几十年来，简单又微创的缝线悬吊术变得流行，并在一定程度上取代了常规的面部提升方法。目前临床上有多种悬吊方法，具有代表性面部提升术式包括S型小切口悬吊和经皮缝合面部埋线悬吊。
近来锯齿线面部提升地位凸显，得到了整形外科医生和希望微创整形患者的欢迎，例如Sulamanidze抗下垂皮下悬吊线（Aptos线），Isse的渐进式面部悬吊线和轮廓线技术。理论上，锯齿线面部提升的优点是：恢复时间短、手术无疤痕、并发症少、抗早衰效果好（30至50岁年龄段），以及顺应当代医学发展趋势。这类技术只需要在面部皮下穿过缝线，无需任何长切口、广泛组织破坏或长时间术后恢复期。
自从2002年Sulamanidze首次提出抗下垂（Aptos）皮下悬吊线以来，许多类似的技术应运而生，包括Waptos缝线悬吊术、Isse渐进性面部悬吊术和Silhouette悬吊术。本报告旨在描述在处理面部软组织的下降和松弛时，我们所使用的缝线和采取的外科技术。
回顾性列表分析2010年3月至2012年2月两年的病例，汇总和分析了在我们诊所用医用聚丙烯线悬吊的患者数据，包括患者的性别、年龄，术前和术后的临床照片。根据照片客观评估和患者主观评估得出结果。
两名未参与手术的医生评估照片效果。术后随访患者，按照以下标准来主观评价：5（非常满意）、4（满意）、3（中性）、2（不满意）、或1（完全不满意）。使用PASW 18.0版本（IBM，Armonk，New York，USA）进行统计学分析，描述性统计数据用样本数和百分比表示，或者取平均值和标准差。
外科技术
所有病例均在局部麻醉和静脉镇静下进行。术前做面部标记线，以确定线的矢量方向（用虚线表示）及其五个出口固定点（用X表示）（图 1）。切口入路位于颞上嵴下1cm，发际线后2cm处。做颞部切口，其上界大致在侧眉水平，下界在耳轮上脚上缘的上方约2cm。
图 1 Miz悬吊术前设计
切开颞区，一直向下分离至颞深筋膜，潜行于颞浅、深筋膜之间平面。面部每侧用5根缝线，弧形走线，最上出口固定点位于鼻翼外侧1cm，最下方在下颌角下1cm。
用钝套管继续朝内下方分离，经SMAS下（sub-Submucosal Aponeurotic System,sub-SMAS）平面，按照术前标记线自颞部切口分离至下面部。sub-SMAS解剖平面也可以很容易进入咬肌前间隙（ Premasseteric Space,PMS）。然后将面部悬吊缝线（Gusan Inc.,Seoul,Korea）通过套管从下面部送回颞区切口。修剪缝线，近端用Vicryl线间断缝合固定在颞深筋膜上。整台手术时长 < 30="">
患者的基线特征汇总见表 1 。 过去的两年，患者接受了医用聚丙烯缝线悬吊术。所有患者均为女性，平均年龄39岁。大多数患者行悬吊术时，同期做了其他类型手术，比如游离脂肪移植（79.4％）。
表 1 基线患者特征
中位数±标准偏差表示连续变量，数目和百分比表示分类变量。
典型案例术前术后照片如图1-5所示。术后定期随访，评价患者是否存在复发性松弛、矫正不足和效果维持时长短等情况。随访时间为5-18个月。
图 2 一位43岁女性患者术前前后位
图 4 缝线悬吊和同期单侧4ml游离脂肪移植术后1年，双侧颧颊区的前后位观
图 3 术前右前斜位
图 5 术后一年右前斜位
从主观和客观两个角度来评价治疗效果。满意度评分的结果汇总见表 2 和 3 。除两名患者外，其他患者（100 / 102,98.1％）对手术效果表示满意。客观结果被分为“优秀”、“良好”和“满意”。由两个独立整形外科医生进行评级，结果发现没有一个结果被评“无变化”或“更差”。
两名效果不满意的患者中，一个（1/102，1％）有轻微的皮肤凹陷，另一个（1/102，1％）出现短暂的面肌无力，后均自愈，未作任何手术干预。
表 2 术后患者满意度调查结果
表 3 术后外科医生评价结果
20世纪90年代末，Sulamanidze发明了第一根带刺（短）缝线。2002年Wu发明了Woffles带刺（长）缝线，也被称为Waptos，他的方法是用缝线将面部软组织悬吊到颞深筋膜，称之为Woffles（长）缝线悬吊术。Isse于2004年开发了单向锯齿线。Woffles缝线（Waptos）采取回形转折自我固定在颞部，无需额外固定，这不同于Aptos。
多年来，锯齿线进行了多次迭代，但设计原理基本相同，线上的倒钩也类似。在大多数情况下，成功的埋线悬吊有如下三条原则：
不过，争议仍旧存在，比如，牵引力/持力强又耐久的缝线材料类型，锚定技术，最佳锚定结构以及合适的分离平面等方面。
在过去几年中，我们更倾向于使用不可吸收的聚丙烯线。我们认为可吸收缝线材料在改善皮肤纹理、提高皮肤紧致以及消除细纹方面是个良好选择，但是，其实际提升效果值得怀疑（例如，矫正软组织下垂）。由于如上所述的原因，我们开发了一款新缝线，锯齿更小，材料为医用聚丙烯[16.5cm长（1），15cm长度覆盖有齿（2），直径为0.40mm（3）]（图 6 ），手感软而脆。
表 6 面部悬吊用缝线结构示意图，为医用聚丙烯材料[线长16.5cm（1），其中15cm带锯齿（2），直径为0.40mm（3）]
我们的技术有几个优于当下其他方案的特点。首先，使用强持力的不可吸收缝线可以产生耐久的满意结果。第二，细齿线可以避免诸如软组织膨起或线头露出等常见并发症。第三，在疏松结缔组织平面操作，包括无重要结构穿行的sub-SMAS层和PMS层，这比传统的悬吊手术使用平面更深，可以避免在休息或运动时出现任何压缩线痕，且没有任何显著并发症。它还可以减少缝线挤出，后者常因缝线放置表浅有关。
SMAS层和深筋膜之间的关系仍有争议，需要进一步研究。通常认为，在某些解剖区，SMAS层和下面的筋膜层通过疏松结缔组织层分开，而在其他区域，两层结构通过纤维组织彼此粘附。
Mendelson等也认为在浅筋膜和深筋膜之间存在潜在空隙，其间有固定韧带约束，该空隙在年轻人中很紧密，而老年人则变得松弛，更容易分离。正如许多研究中所提出的，这个潜在空隙可以很容易地用我们的钝插管分离，实际上分离至咬肌前间隙也毫无困难。也就是说，在面颊部，SMAS和围绕咬肌的筋膜之间的PMS层极为疏松，易于分离。我们认为该间隙可以被认为是用于各种埋线面部提升手术的最佳解剖平面。
而且，我们能够确认，PMS有着显著的优点，没有任何涉及面神经并发症的问题。此外，作为一个天然的间隙平面，此层分离无渗血、安全易操作。
除了更细的缝线和新平面概念之外，Miz线悬吊术式可以说是广泛使用的各种技术之集大成者，同时还做了一些修改。与Wu氏Woffles悬吊法类似，我们也从颞区直线埋入缝线至下面部，所不同的是参考点和技巧。此外，与Isse悬吊法一样，近端用Vicryl缝线固定到颞筋膜。
Zhang等发表在2011年的研究结果表明，张力本身可以诱导机械转导通路，促进上皮细胞生长。他们认为机械力可以转化化学信号，从而发生伤口愈合效应。我们的细齿线提供了足够的牵引力/持力，而且丝线是锚定在固定结构上，而不是移动结构上，有利于长期效果维持。另外，我们还在sub-SMAS和PMS平面分离和悬吊。
本研究入选的患者年龄偏年轻（平均39.1岁），部分原因是韩国医美市场患者年龄分布相对较年轻。不过，根据我们的临床经验，Miz-悬吊术对老年患者也能维持较长时间的满意效果。
总之 ，我们的手术方法能有效解决中面部下垂，中期效果良好。长期的随访评估对于确定Miz-lift是否提供长期满意效果至关重要。
[评论文章]
Woffles T. L. Wu. Aesth Plast Surg (2014) 38:75–77
作者提出了一种细线悬吊方法，首先是在颞区做小切口，然后将其改良的MIZ缝线闭合插入面部远端，其中，颞深筋膜为缝线提供稳定的固定点。
结果令人满意，自然而和谐。不过，由于颧颊中区除了做了MIZ悬吊外，还有80%患者同期自体脂肪移植，所以不好评估疗效。
作者悬吊用缝线是不可吸收的聚丙烯，并认为这种材料更为理想。这点我很认同。不可吸收缝线可促进纤维囊性收缩，这反过来延长了效期；而可吸收线则不同，倒钩是其最小部分，最先溶解吸收，从而失去了悬吊力量，不足以维持长时间持力。当然，如果方法不到位，或者在错误的平面或方向埋线，那么缝线早些吸收也是好事，至少不会造成持久的并发症。
作者描述的方法结合了前人的经验，包括2002年我开创的Woffles悬吊法和2004年由Nicanor Isse创新的Isse内缝合悬吊法。
回顾历史，Alcamo，Fukuda，Ruff和Buncke等前辈是最早应用倒钩缝线于临床上，主要是无结伤口闭合或肌腱修复；而在整形美容方向的先驱者是Sulamanidze，术式称为“APTOS”，用的是双向倒刺缝线，方法新颖独特，疗效确切。目前仍有全世界的许多外科医生在使用这种方法，包括本文作者。
不过，我认为APTOS术式没有稳定的固定点，本质上是通过短锯齿线编织成网，起到面部紧固而非面部提升的效果。因此，在2002年，我开发了自己的双向倒钩缝线，悬吊时作回形反折，将其固定在颞深筋膜，提升力量更大，拉伸张力更高，这已被其他学者验证。我认为，通过更强的回形长倒钩缝线，将松弛面部软组织悬吊于致密而固定的纤维性颞深筋膜上，更合乎逻辑，实现更持久更显著的提升效果。我的方法是Sulamanidze的APTOS术式之改良，所以最初称之为WAPTOS（Woffles-APTOS）悬吊术。
2003年9月澳大利亚悉尼，在国际美容整形修复外科联合会（IPRAS）举办的会议上，我做了一场演讲，演示了我的方法和初步结果。Sulamanidze过后鼓励我使用我自己的名字，因为我的方法不同于他的APTOS方法。随后，我正式将WAPTOS更名为Woffles悬吊术，所用缝合线被称为Woffles线。
有趣的是，当时Isse医生也在现场。他受到启发，形成了自己的一套方法。先做皮肤切口，然后将单向倒刺缝线锚定在颞部，并结合他开发的内窥镜下面部悬吊技术。后来，在2004年温哥华举办的美国整形外科医师年会的一次小组讨论我们聚首在一起，介绍了各自的结果。Isse的缝线设计专利被Contour Thread公司收购。
我对Woffles悬吊法做了持续改进。在最早的版本，缝线回形折返形成的吊索在远端，近端的两头在颞部打结（图7a），但线结偶尔会松开或挤出。而后我决定整个翻转过来，反折处在近端的颞筋膜上，远端游离（图7b）。这样就能更好提升下面部软组织，不用打结。术后效果更好，并发症发生率较低（ 2％）。改良的做法被称为Woffles悬吊法版本二，我从2004年开始这么做，再也没有遇到非炎性肉芽肿、感染或线头挤出等问题。
图7 Woffles悬吊术（版本1），缝线回形折返形成的吊索在远端，近端的两头在颞部打结。b Woffles Lift（版本2），反折处在近端的颞筋膜上，远端游离
MIZ悬吊法采纳了把颞筋膜当做稳定固定点的做法，但与Isse悬吊法更为相似，因为它们都在颞部做皮肤切口，分离浅深组织层，缝线提拉时倒刺扎进颞深筋膜，并在此层缝合。
我自己的偏好是行单一Woffles悬吊，作为非手术面部提升法，我不做任何切口或其他外科干预（图8a，b）。因此，吸引了患者前来就医，他们都不愿意做外科切口，希望更快恢复（图9a-d）。
图8 a 59岁女性术前照，希望通过非外科方法提升面部。b Woffles悬吊术（版本2）后4天显示下面部三角成形，凸显年轻，一些针痕和红斑可化妆遮盖
图9 a 60岁女性术前照。b Woffles悬吊术面部和颈部术前标记线。c术后1周，患者恢复正常社交。d术后5年
Woffles悬吊术取患者坐立位，首先，使用Elamax 5％局部乳膏（Ferndale Laboratories，Ferndale，MI）麻醉面部，然后按照我在2007年发表的文章所描述的微麻醉技术，浸润麻醉。不作外科分离，而经由Mendelson等报道的咬肌前间隙中下部，一样可以明显提升软组织。咬肌前间隙是浅深组织层之间的一个天然平滑面，因此，层面分离对于实现面部软组织提升不是关键，只不过可以延长时效罢了。话说回来，我们依然经常看到木偶纹、鼻唇沟和羊腮悬吊术后1年又回位，相当令人失望。这只能说明，软组织平面的分离和再贴附不足以克服老化过程中的种种力量，这些力量是年轻化的共同障碍。Park等也没有在文章中指出MIZ悬吊效果能维持多久。
有时，我会在埋线悬吊基础上做填充，比如肉毒素注射眉间、眉和眶外侧，或透明质酸填充面部容积。
作者勇于改良技术和尝试更多挑战，对此我很赞赏。
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