背景：在世界范围内，眉毛都是美容治疗的常见部位。而眉毛以上的额头，无论是肉毒素还是透明质酸治疗相关研究都很少。X光成像已经可以非常清楚证明面部衰老可以使骨容量流失从而会改变前额形状。面部脂肪沉积的减少也会增加面部容量流失的情况。
其结果就是在前额中部二分之一位置出现浅扇形凹陷，这与额头的深横纹一样，使人看起来疲惫而衰老。另外颞部的塌陷可能是一个重要的相关特征。
方法：联合使用肉毒素提升眉毛，并用稀释的透明质酸（HA）填充剂来平顺内侧眉间复合体、前额、颞部区域是近来较为流行的一种治疗方法。也有几种技巧在文献中被讨论。所有的技巧都是基于降低血管损伤而进行的前额填充。
结论：使用注射填充剂注射时，避开滑车上血管与眶上血管是可能的。滑车上血管丛及眶上血管丛自额部下方逐渐由骨膜上层过度到皮下层，走形逐渐由深到浅，故使用锐针或者钝针在额部上半部分注射时选择注射层次在帽状腱膜下方可以有效避开眶上及滑车上血管丛。作者使用这种方法至今还没出现任何血管危象，我们为了病人的安全在这里详细介绍这项技术。（部分内容为译者意译）
滑车上动脉及眶上动脉起源于眶上缘骨缘，在到达颅骨上半部分的过程中变得更加浅表（见下图1）。因此在前额的上半部分，帽状腱膜下层（subgaleal plan）相对来说更安全，不太可能会出现血管损伤（1,2）。
本文作者描述了Bae及其同事所描述的一种改进的前额填充方法（3）。作者在帽状腱膜下方、骨膜上层面，从发际线前和发际线下的进针点，及已知的滑车上、眶上和颞浅血管弓之间注射稀释的透明质酸填充剂（下图1）。
作者认为这种技术可更少引发血管损伤，因为血管在这一位置已经由深层走形到浅层的皮下及皮内层次，因此作者注射的深层水平是相对安全的（下图2）。
图一:示前额5个进针点，分别在双侧滑车上血管丛中央，眶上血管丛和滑车上血管丛之间的外侧及眶上血管丛和颞浅血管丛之间的最外侧。（SO,supraorbital，眶上。ST，supratrochlear，滑车上；T，temporal，颞部）
图二:断层解剖（层次从浅到深依次为skin皮肤-fontalis额肌-galea帽状腱膜-periosteum骨膜-frontal bone 额骨）
治疗方法：在讨论、拍照及充分知情同意之后，作者在前额标记出前额应避开的血管即滑车上动脉、眶上动脉及颞动脉。作者使用交联透明质酸产品(Juvederm Voluma, Allergan, Irvine, CA; Hyaluronic Acid Voluma (HAV))。该产品采用1mL注射器，作者使用一款Luer-Lok锁口的无菌液体分配连接器（类似于三通管）将0.5ml Voluma透明质酸转移到另一个无菌1ml螺旋锁扣注射器中。两个注射器中现各有半毫升玻尿酸，在注射器中加入0.05mL 2%利多卡因和1/200，000肾上腺素。现在每个注射器中的填充剂容量为0.55mL，作者又将其加入0.45ml无菌生理盐水，稀释浓度为原始的50%。然后将混合物通过连接器前后推20次以确保上述物质均匀混合。再把0.25ml无菌生理盐水分别加入已稀释为原浓度50%的混合物注射器中如上反复混合20次。（此时原容量为1ml的Voluma最终被稀释为总容量2.5mL的玻尿酸，最终浓度为初始的40%）。这种方法可以降低填充剂粘度从而增加所需的可塑性。每个受试者在注射前和注射后拍照，数码照片打印在受试者档案上同时保存电子版图片。
两位作者中的一位（J.D.A.C博士）更喜欢使用Exel®品牌的27G或28G 锐针，而另一位作者（J.A.C）则更喜欢使用38mm长的27G钝针来注射产品。
在前额选择3-5个注射点——进针点在双侧滑车上血管丛中央，眶上血管丛和滑车上血管丛之间的外侧及眶上血管丛和颞浅血管丛之间的最外侧（图1）。颞部注射用量占上述稀释玻尿酸总量的30%左右。（4）
使用帕洛玛冷却滚轮（Palomar Cold Roller）或30%利多卡因外用封包麻醉后，局部采用洗必泰消毒，使用上述锐针或钝针轻柔插入帽状腱膜下层次。为了确保进入正确的组织层次，可使用非惯用手提起皮肤（下图3）。然后拔出注射器上的栓柱，观察是否有血液进入锐针或钝针的中心（下图3A-D）。如果有，作者立即拔出锐针/钝针并重新插入，重复操作上述拔出注射器栓柱的动作。作者曾经历过血液被吸入针头中央并用视频记录了这一事件。
作者推荐使用更大的27G或者28G锐针或钝针，因为更大的针孔会更利于注射填充剂。稀释的玻尿酸被轻柔缓慢注射到帽状腱膜下层后我们可以立刻看到一个皮下球形隆起。一般作者平均使用1mL Voluma，用上述方法稀释到40%。作者会使用一种薄凝胶（商品名Cytotec）来促进填充剂在前额局部的温和再分布，数字化经皮混合通过其他入口注入的填充剂。
图三：(A)将针刺入额部皮肤，进入帽状腱膜下间隙，此部位血管由深向浅走形。（B）针尖位置可以见到注射的球形填充剂 （C）轻柔按摩已注入到帽状腱膜与骨膜上两层之间的滑动间隙的球形填充剂 （D）经过按摩后的前额外观
受试者术后会立即看到一个新的柔顺的前额轮廓。由于额肌受到填充剂中利多卡因的影响可能会出现暂时的眉毛下垂，但是这种这种情况通常在40-60分钟内就会消失。作者发现填充效果可以很好地柔化前额水平线的蚀刻状外观，填充疗效可以维持长达6-9个月甚至更久。
结论：作为美容医师，作者习惯于在患者头部保持正常直立姿势下去分析及进行治疗。作者们知道前额的血管走形轨迹是从深开始过渡到浅层的。这种简单的方法是使用锐针或钝针从帽状腱膜下间隙进针来避开血管走形轨迹。根据我们迄今的经验，作者未出现任何血管栓塞的案例。使用稀释的玻尿酸增强了填充剂的扩散力，恢复了平滑均匀的年轻轮廓。与肉毒素和光电设备结合也可以提高最终疗效。
参考文献：
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3. Bae B, Lee G, Seewoong OH, Hong K. Safety and long term efficacy of
forehead reflation with a polycaprolactone-based dermal filler. Dermatol
Surg 2016;42:1256–60.
4. Sykes JM, Cotofana S, Trevidic P, Solish N, et al. Upper face: clinical
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Surg 2015;136(5 suppl):204S–218S.
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