色素痣或黑痣（pigmented nevi,nevi pigmentous）、黑素细胞痣(melanocytic nevi)，系良性黑素细胞肿瘤的俗称，指各种由增生的黑素细胞构成的非恶性肿瘤，分为先天性色素痣和和普通获得性色素痣。最新的一项Meta分析研究显示29.1%的黑素瘤与色素痣相关，70.9%为原发性。与色素痣相关的黑素瘤中，77.4%与获得性色素痣相关，22.6%与先天性色素痣相关，所以色素痣的治疗主张首选手术切除。
但是，选择手术治疗那些直径较小（直径<5mm的色素痣）的面部色素痣对患者和医生来说似乎有些“小题大做”，所以激光治疗色素痣的现象还是普遍的。
色素痣能不能激光（特指超脉冲CO2激光，亦有使用Nd:YAG、调Q等激光治疗的）治疗一直比较有争议，但是根据目前的研究结果，许多学者认为黑素瘤多数为非色素痣细胞来源，激光导致色素痣癌变的证据不足，激光后的复发痣和手术后复发痣在病理学上没有区别，那些恶变的病例在激光治疗前可能就是皮肤癌（恶性黑色素瘤、基底细胞癌等）。所以，目前色素痣并不是激光治疗禁忌症，重要前提是色素痣必须诊断正确。
临床诊断和病理诊断上确实都有误诊现象，Joann G Elmore等对187名病理学家的黑素瘤诊断的准确性进行评价，研究发现这些病理学家对原位黑素瘤和早期侵袭性黑素瘤等中间类型黑素瘤的诊断存在不准确性和不一致性，有8%的过度诊断和9%的低估诊断。高天文等统计他们1998年-2004年的色素痣相关的手术病例，发现以临床诊断索引查找不符合病理诊断的例数加上以病理诊断索引查找临床诊断错误的病例总计210例，诊断错误率约20%，其中包括色素痣误诊的和黑素瘤6例及基底细胞癌13例。柴燕杰等对1366例临床诊断色素痣的病例作临床表现及病理诊断回顾性分析，结果：色素痣样皮疹的病理诊断绝大多数符合色素痣，占70.13%。但另有29.87%病理诊断不符合色素痣，1366例色素痣样皮损的恶变率为4.17%，其中有恶性黑色素瘤3例、鳞癌3例、Bowen' s病3例、汗孔瘤恶变1例及基底细胞上皮瘤47例。
可见，在激光治疗色素痣之前必须明确诊断，需要借助皮肤镜，而皮肤镜诊断色素性皮肤病需要系统学习。本文主要针对激光治疗色素痣需要重点掌握的内容进行总结：1.确定是色素痣；2.除外皮肤癌（黑素瘤、基底细胞癌）。
皮肤镜诊断色素性皮疹的方法
Argenziano 等于2001年建立的两步法（Two-step algorithm）是用来区分黑素细胞性病变与非黑素细胞性病变，识别色素性皮损中可能为黑素瘤的最常用诊断方法，后经多次改良提高了黑素瘤诊断的敏感性。
图1 激光治疗前色素性疾病诊断两步法流程图
在两步法中，第一步是判定色素性损害是黑素源性还是非黑素源性，该步骤有7个不同等级的诊断标准；对于被判定为黑素源性的损害，将进入第二步，即判定这些损害是否为黑素瘤（本文主要介绍三分测评法）。
表1 黑素细胞性病变与非黑素细胞病变的鉴别法则
*进行第一步后如果患者为非黑素细胞性病变且不能确诊时，应该建议患者手术切除送病理检查。
图2 交界痣临床和皮肤镜像，规则的色素网
图3 发育不良痣临床和皮肤镜像，树枝状条纹（不典型网格）
图4 浅表播散性黑素瘤临床和皮肤镜像，伪足
图5 浅表播散性黑素瘤临床和皮肤镜像，放射流
图6 浅表播散性黑素瘤临床和皮肤镜像，反向色素网（大箭头）
图7 混合痣临床和皮肤镜像，簇集状小球
图8 蓝痣临床和皮肤镜像，匀质的蓝色色素沉着充满整个皮损
图9 混合痣临床和皮肤镜像，规则的假性色素网
图10 足掌混合痣临床和皮肤镜像，平行模式
图11 手掌交界痣临床和皮肤镜像，平行模式演变所致的网格模式
确定为黑素细胞性病变之后进行第二步：三分测评法判断是否为黑素瘤。
三分测评法
Rgenziano 等在皮肤镜网络会议共识（CNMD )的研究结果表明，在区分恶性（如色素性黑色素瘤与色素性基底细胞癌)、良性色素性疾病时有3个标准尤为重要，即不对称性、不典型色素网及蓝色或白色的蓝白结构（蓝白幕、瘢痕样色素脱失、胡椒粉样退行性结构等)。这3个标准不仅与恶性疾病密切相关，并且在观察者之间有着很好的一致性。
1. 不对称性：在1~2条垂直轴上皮肤镜色调和（或）结构在分布上的不对称。病变的形状或轮廓不是确定病变是否对称的因素。
2. 不典型网络结构：色素网络线条局限性增粗，呈不规则或混乱的分布。
3. 蓝白结构：包括病变内任何可见的蓝色和（或）白色结构。
符合上述3个标准中的任何一项提示为恶性疾病（基底细胞癌或黑色素瘤）
图12 三分测评法模式图
图13 黑素瘤临床和皮肤镜像，结构和色调不对称性、不典型网络结构、蓝白结构
图14 黑素瘤临床和皮肤镜像，结构和色调不对称性、不典型网络结构、蓝白结构
图15 基底细胞癌临床和皮肤镜像，结构和色调不对称性、蓝白结构
图16 良性色素痣临床及皮肤镜像，对称，无不典型网络和蓝白结构
图17 脂溢性角化临床及皮肤镜像，对称，无不典型网络和蓝白结构
经过以上的判断之后，一枚良性色素痣即被筛选出来，可进行下一步的激光治疗。即便如此，术前沟通也是必须的，沟通内容同样应该包括告知患者恶变的可能，此外还有复发和瘢痕形成的问题。在进行激光治疗过程中，可继续使用皮肤镜辅助观察以尽量彻底清除色素痣组织。
总之，色素痣与黑素瘤的关系不完全清楚，只有经过充分评估的色素痣可以谨慎地选择激光治疗，不可盲目激光以免发生不良结局。
参考文献
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