编者按：近日，美国糖尿病技术学会会刊Journal of Diabetes Science and Technology杂志发表了一项由美国糖尿病研究所David C.Klonoff教授牵头、我国北京大学人民医院纪立农教授参与其中的全球研究。在文中，研究者们提出一项全新的血糖评价指标——血糖风险指数（GRI），该指标利用动态血糖监测（CGM）数据计算出一个具体的数字以评估血糖控制情况，同时提供可显示低血糖和高血糖组分的图形。具体是怎么回事呢？和当前包括TIR在内的描述CGM中血糖控制的七个指标相比有什么优势吗？让我们一起去看一看吧。
基于CGM数据的指标——TIR
随着CGM在临床的广泛应用，CGM数据正在成为评估和量化血糖控制质量的有用工具。目前CGM的报告基于2022 ADA糖尿病指南推荐的动态血糖曲线（AGP），包含了7个指标：
极低血糖（VLow：
低血糖（Low：54~
目标血糖（TIR：70~180 mg/dl；3.9~10.0 mmol/L）时间比，
高血糖（High：>180~250 mg/dl；>10.0~13.9mmol/L）时间比
极高血糖（VHigh：>250mg/dl；>13.9mmol/L）时间比
血糖变异系数（CV）（SD/血糖均值）
平均血糖（MG）
其中指标1~5指标之和即等于1。TIR被ADA糖尿病指南推荐用于评估患者的血糖控制，数据越高，血糖控制越佳，该指标目前已经被临床医生和研究者广泛使用。但是，TIR反映的是目标血糖时间比，不能具体反映患者低血糖和高血糖的严重程度和时间比，而这些指标和患者急慢性并发症密切相关。因此研究者们继续寻找全新的、可更全面反映患者血糖控制情况的指标。
什么是血糖风险指数（GRI）？
为了寻找到更好的、可用于临床血糖评价的指标，研究者邀请全球330位糖尿病学专家对225例患者14天的CGM数据进行临床风险评估，然后进行标准化排序，定义最低风险为0分，最高风险为100分，以此为参照。
经过系列模型演算，研究者推导出了一个和临床专家评估的标准化排序高度相关的指标——血糖风险指数（GRI），数值越大，风险越高，其最大值为100。GRI的运算公式如下：
GRI=(3.0×VLow)+(2.4×Low)+(1.6×VHigh)+(0.8×High)
或者
GRI=(3.0×低血糖组分)+(1.6×高血糖组分)
低血糖组分=VLow+(0.8×Low)
高血糖组分=VHigh+(0.5×High)
该公式纳入了AGP中极低血糖、低血糖、高血糖和极高血糖时间比，其中严重低血糖的风险系数最高，其次为低血糖、极高血糖和高血糖，这和临床专家对血糖风险程度的判断基本一致。
下图例举了一例TIR=50%的患者，经公式计算出其GRI为79的过程。
因为高低血糖时间比和TIR的总和为100%，所以建立在低血糖和高血糖时间比基础上的GRI和TIR呈负相关，相关系数为–0.91。和TIR相比，GRI和临床专家评估排序的相关性更强（TIR：R2=0.824，GRI：R2=0.904，P
TIR相同患者的GRI指标可以相差甚远。如下图右显示：当TIR约为50%时，GRI可能高达97（下图A），也可能低至44（下图B）；当TIR约为70%时，GRI可高达62（下图C）或低至25（下图D）。
可反映高血糖与低血糖组分的GRI Grid二维图
虽然和TRI相比，GRI纳入了高血糖和低血糖的时间比，和临床专家评估排序的相关性更强，可以更好地反映血糖风险，但该指标仍不能直接反映高血糖和低血糖各自的组成，因此也无法用于指导临床治疗。为了弥补这个缺陷，研究者设计了被称为GRI Grid的二维图，其水平轴为低血糖组分（0%~100%），垂直轴为高血糖组分（0%~100%），使用对角线将图表划分为5个区域，分别标记为A~E，其中A区代表最低风险（GRI≤20），E区代表最高风险（GRI：81~100）（见下图）。通过该图表，使用者可以直接看到患者的GRI及高血糖和低血糖分布情况。
下图分别以2例1型糖尿病为例，虽然其TIR分别为31%和55%，但其GRI水平类似，分别为76和75，均在Zone D（61~80）。通过GRI Grid二维图，临床医生可以很清楚地看到：虽然2例患者的GRI类似，但具体问题不同，患者1的问题为高血糖，而患者2同时存在高血糖和低血糖风险，这非常有利于临床进一步采取精确的应对措施以降低患者GRI的风险。
GRI Grid二维图的用途多样，可用来跟踪随访同一患者的血糖变化，指导下一步的血糖治疗方案；也能用于群体监测以识别需要特别干预的个体；也可以将多日或多周的CGM的数据分解为单日或单周来进行比较。GRI数值的计算和GRI Grid二维图的生成可以使用杂志网站提供的计算器完成，https://www.diabetestechnology.org/gri/。
下图显示GRI Grid二维图对一例患者在不同时间段的追访。
时间段1：可以看到患者的GRI为90，属于最高风险的E区，图表同时显示其低血糖带来的风险更高，所以此阶段主要调整减少低血糖风险。
时间段2：患者的GRI从90改善至75，低血糖的时间比明显降低，从16%降至6%，高血糖时间比增加，从26%升至35%。但如果以TIR评价，患者的血糖指标是恶化的（从46%降至40%）。
时间段3、4、5：患者高低血糖的时间比均下降，GRI继续改善至10，TIR:91%，达到理想血糖控制目标。
结语
CGM给人们提供了更全面的血糖数据，建立在CGM基础之上的TIR是一种易于理解、公认的血糖评估指标，但TIR无法体现患者高血糖和低血糖的状况，因此无法用于指导临床如何优化治疗。
GRI是建立在CGM数据基础之上的复合指标，结合了患者高血糖和低血糖的时间比，和临床专家对糖尿病患者的风险评估排序高度相关，和TIR呈负相关。通过GRI Grid二维图，临床医生或研究者可以直观地了解患者GIR水平及高血糖和低血糖的状况，用于评估和指导单个患者的治疗，也可用于跟踪患者群的血糖控制情况，未来可能有助于自动胰岛素输送算法的开发，以及预测糖尿病的长期并发症。
参考文献：Klonoff DC,Wang J,Rodbard D,et al.A Glycemia Risk Index(GRI)of Hypoglycemia and Hyperglycemia for Continuous Glucose Monitoring Validated by Clinician Ratings[published online ahead of print,2022 Mar 29].J Diabetes Sci Technol.2022;19322968221085273.doi:10.1177/19322968221085273
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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