慢性尿潴留是泌尿外科常见疾病之一，其中很大一部分是由于逼尿肌收缩无力所引起，逼尿肌无力目前治疗缺乏有效的治疗方法，是众多的患者面临长期留置尿管，严重影响患者生活质量，且常常诱发泌尿系感染，泌尿系结石等多种并发症，甚至可以引起肾输尿管返流，从而影响肾功能，最终导致尿毒症。补中益气汤加减治疗逼尿肌无力，以中医脾主肌肉理论为依据，采用补气健脾的治疗方法，从而使脾气健运，促进逼尿肌收缩力的改善，从而促进排尿，临床治疗中，我科采用该法治疗逼尿肌收缩无力型尿潴留，收效甚佳，现报道如下：
1.临床资料
患者金某，男，80岁，退休。主要排尿困难8年，留置尿管4月余，于2014年7月22日就诊。
现病史：患者于8年前无明显诱因出现尿频，排尿无力，尿等待，排尿不尽感等症状，患者未加以重视，近年症状逐渐加重，遂于北京某医院就诊，查尿常规：（-）泌尿系彩超示：前列腺增生（4.1cm*3.1cm*3.2cm大小），残余尿为：25ml。总前列腺特异抗原：1.02ug/L。血肌酐：65umol/L。血糖正常。糖化血红蛋白为5.1%。自由尿流率为：5.1ml/s，国际前列腺症状评分为21分，后该院按照前列腺增生治疗，给予非那雄安片和盐酸坦索罗辛缓释胶囊口服，坚持服用4个月，患者尿频，尿等待，尿无力症状逐渐加重，查残余尿为190ml,自由尿流率为4.1 ml/s。遂行腰骶椎贺核磁共振检查：未见占位病变。2014年3月尿动力学检查：未见明确逼尿肌收缩，呈明显腹压排尿，未有尿液排出，提示逼尿肌收缩乏力膀胱排空障碍。大夫建议：长期留置尿管或自家间歇导尿或留置膀胱造瘘管帮助排尿。患者留置导尿4个月，每月更换尿管，期间尝试拔出尿管2次，均未成功。患者遂于2014年7月22日来我院寻求中医治疗，主诉：排尿困难，留置尿管4月，欲拔除尿管。现主症：面浮无华，乏力倦怠、气短胸闷、语声低微，纳呆食少、小腹胀闷不适感，大便溏薄，脉细缓无力，舌体稍胖大，上有齿痕，尿道不适感，尿管引流颜色淡黄。患者强烈要求再次尝试拔除尿管，后经劝说，同意根据当天在我院行尿动力学检查结果定是否拔除尿管，查尿动力学结果示：1.膀胱顺应性正常2.充盈开始至充盈期末，未见逼尿肌不随意收缩，未见急迫性尿失禁3.膀胱功能容量大于403ml，膀胱测压容积正常。4.排尿期未见逼尿肌收缩，呈明显腹压排尿模式，反复尝试未成功，未有尿液排出，提示逼尿肌收缩无力。再次为患者留置尿管，根据患者的症状表现以及舌像脉象特点，考虑西医诊断为尿潴留，逼尿肌收缩无力。中医诊断：癃闭，脾气虚证。治以补气健脾，升阳举陷。以补中益气汤加减：党参20g，黄芪40 g，炒白术10g，山药30 g，茯苓10g，当归15g，炙甘草10g，柴胡12 g，升麻15g 陈皮10 g，葛根20g，28付，每日1 剂，每剂煎熬2次，约400毫升，分早晚2次服用。
服药28天后后患者患者来院复诊，更换导尿管，患者乏力倦怠明显缓解，面色改善，小腹不适感消失，大便成型，饮食增多，脉细缓，舌体仍稍胖大，上有齿痕，尿道仍有不适感，但时有尿液从管周流出。根据患者症状舌脉之变化，患者脾气渐复，清气浮升，可继续加强补脾益气升阳之功，继以补中益气汤加味治疗，处方：党参20g，黄芪40g，炒白术10g，山药30g，茯苓10g，当归15g，炙甘草10g，柴胡12g，升麻15g 陈皮10g，葛根20g，仙茅20g，续断20g，继服28付。嘱28天复诊，并更换尿管，
服药28天后患者复诊，以服用汤药过于繁琐，故将治疗药物调整成为成药补中益气颗粒（北京汉典制药有限公司，国药准字Z20140020）每天三次，每次1袋，空腹服用，坚持服用1月，患者复诊时时面色红润，脉平缓有力，尿感强烈，并常有尿液从尿管周围溢出，大便恢复正常，饮食佳，神清精神爽。舌红苔薄白，齿痕不明显。并于2014年11月9日复查尿动力学检查：患者排尿期可见，逼尿肌收缩，最大尿流率为5.1ml/s，最大尿流率时的逼尿肌压力为64.7cmH2O，排尿期逼尿肌最大压力为93.1cmH2O，残余尿为90毫升。遂拔出患者尿管，查自由尿流率为10.2 ml/s。随访至今，残余尿一直稳定在50毫升以内，建议患者行前列腺电切手术，进一步缓解排尿症状。患者拒绝，表示对目前治疗效果十分满意。目前患者继续服药该药物。
2.病例讨论：
逼尿肌无力又称为逼尿肌活动低下（DU），是临床最常见的膀胱功能障碍性疾病之一。国际尿控协会（ICS）将本病定义为：由于膀胱逼尿肌收缩力减弱或收缩持续时间缩短，导致正常排尿时间段内膀胱排空延迟或不能完全排空[1]。随着年龄的增大，该病患病率逐渐增加，以老年患者居多，很多因素均可致使逼尿肌功能的下降，从而诱发排尿障碍。该病在中医属“癃闭”范畴，病机多为脾气不足，肌肉失养，因肌肉的营养靠脾运化水谷精微而得。脾气不足，肢体失养，故肢体倦怠；正如《素问·痿论》：“脾主身之肌肉。”就是如果脾气健运，那么肌肉则会丰盈而有活力。如过脾气虚衰，脾气不足，则会致使肌肉痿缩不用。
本例患者病程8年，患者排尿困难的症状是标，逼尿肌无力是深层的原因，而逼尿肌收缩无力是指在无尿路梗阻或者轻度梗阻下有效地完全的排空膀胱所需要的逼尿肌的收缩幅度以及收缩持续时间。换句话说，膀胱逼尿肌的收缩持续时间变短，或者收缩的最高峰值力度降低均可以造成排尿障碍。而中医认为：脾主肌肉那么逼尿肌无力是标，而脾胃虚衰，清气不升是本。脾胃为气血生化之源，若脾健则上源之水充足，滋养周身肌肉。因脾主升主运，脾气虚弱，则气虚下陷，升举乏力，同时脾主四肢肌肉，脾虚气血化源不足，故逼尿肌无力不用。患者2014年3月尿动力学检查，发现未见明确的逼尿肌收缩，直至第二次复查尿动力学检查期间，曾经拔出尿管两次，均未成功。那么可以推断患者接受中医治疗前的逼尿肌功能减退程度已经很重，其不管是收缩的幅度以及收缩的持续时间，都没有没尿动力学检查仪记录下来，而经过补中益气汤的治疗以后，患者的逼尿肌从收缩的幅度和持续时间上面都有明显的改变。说明该方药既能提高患者膀胱逼尿肌的收缩时间，同时也改善了患者逼尿肌的收缩的幅度，提高了逼尿肌的收缩力。逼尿肌收缩的力度和时间和气虚证的诸多全身症状类似，比如少气懒言、乏力倦怠，耐力较差。依此类推，膀胱逼尿肌的气虚证，正可以表现为乏力倦怠（收缩幅度减弱）；耐力较差（收缩持续时间减短）。所以对于尿潴留因膀胱逼尿肌收缩无力的中医治疗，补气健脾当时第一要务。
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