文章摘要：慢性淋巴细胞白血病(chroniclymphocyticleukemia，CLL)是一种淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，淋巴细胞在骨髓、淋巴结、血液、脾脏、肝脏及其他器官聚集。8%的患者有特异性皮
慢性淋巴细胞白血病(chroniclymphocyticleukemia，CLL)是一种淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，淋巴细胞在骨髓、淋巴结、血液、脾脏、肝脏及其他器官聚集。8%的患者有特异性皮肤损害。损害为单发性或多发性(更常见)红或紫色斑疹，丘疹或结节。大结节可形成坏死和溃疡。结节和肿瘤最常见，占所有损害的23%到50%。结节直径有报告可达数厘米。损害主要发生于颜面和头部，但亦有报告发生于躯干和四肢者。特异性皮损也可表现为红皮病。非典型损害可有甲沟炎、甲下结节、手和指掌斑块、杵状指和骨膜破坏，以及丘疱疹。粘膜受累罕见。可发生阴唇浸润性斑块，口咽部、扁桃体和颚部可发生结节性损害，伴发或不伴发溃疡。疾病诊断:1.成人良性淋巴细胞增多症 见于以下几种原因：①病毒感染：特别是肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒感染，传染性单核细胞增多症。临床上常表现为淋巴结、肝脾轻度肿大，通过相应的病毒学检查，可资鉴别；②细菌感染：布氏杆菌病、伤寒、副伤寒和其他慢性感染，均有其相应感染病原学诊断和相应临床表现，可鉴别；③自身免疫性疾病、药物和其他过敏反应；④甲状腺功能亢进和肾上腺皮质功能不全；⑤脾切除术后。2.幼淋巴细胞白血病 临床表现脾脏明显肿大，幼淋巴细胞其细胞体较CLL细胞大，胞质呈淡蓝色，有一明显核仁。电镜下细胞表面绒毛较CLL细胞表面多，细胞表面免疫球蛋白表达水平高。3.多毛细胞白血病 大多为B细胞来源，T细胞来源者极罕见，与CLL为两种不同疾病。临床上以脾中高度肿大伴血中出现典型的毛细胞，其含有酸性磷酸酶同工酶5，呈现耐酒石酸酸性磷酸酶染色阳性特点。4.小淋巴细胞淋巴瘤 小淋巴细胞淋巴瘤与CLL在临床和生物学表现最接近。其预后及治疗亦相似。因而最新如Real和WHO临床分型标准均把二者划为一类。从淋巴结病理检查无法区分二者，但小淋巴细胞淋巴瘤开始不一定浸润骨髓，骨髓淋巴细胞比例＜40%，即使有骨髓浸润也以结节状浸润为主，而CLL多为弥漫型。5.非霍奇金淋巴瘤白血病期 非霍奇金淋巴瘤转为淋巴瘤白血病时，其细胞胞体均大，核有折叠，细胞表面有高表达免疫球蛋白，CD5为阴性，以上这些特点均易与CLL相区分。6.皮肤T细胞淋巴瘤 常伴有广泛皮肤浸润，其细胞核为脑回状。为来源于辅助T细胞(CD4)的非霍奇金淋巴瘤。7.大颗粒淋巴细胞白血病(LGL) 通常淋巴细胞较CLL细胞大，有丰富的边界清楚的半透明胞质，内有大小不等的嗜天青颗粒，卵圆形或不规则胞核。其组织来源于NK/T细胞，来源于T抑制细胞(CD8)者免疫表型为CD3、CD4-、CD8、CDl6、CD56-、CD57/-、有TCR基因重排；来源于NK细胞者，CD3-、CD4-、CD8-、CD16、CD56-、CD57／-。无克隆性基因异常。T细胞LGL临床病情呈惰性、慢性病程，常伴全血细胞减少和脾大。NK细胞LGL部分患者可呈急性爆发性起病，部分则呈慢性病程。实验室检查：1.外周血(1)红细胞：CLL病程晚期可出现贫血，最常见原因为白血病细胞浸润骨髓引起正常造血功能抑制。在欧美国家约20%患者合并自身免疫性溶血性贫血，在中国合并者罕见。其他原因为脾功能亢进。贫血大多为正细胞、正色素性贫血。(2)淋巴细胞：CLL的外周血淋巴细胞绝对计数＞5×109/L，典型患者多在(10～200)×109/L之间，最高可超过500×109/L。淋巴细胞外形与成熟小淋巴细胞相同，胞质少，胞核染色质呈凝块状。细胞在涂片过程中易破碎，产生典型污状细胞。(3)粒细胞：粒细胞比例下降，常低于40%，尤以晚期明显，但早期粒细胞绝对计数正常或增加。(4)血小板：血小板减少可源于白血病细胞骨髓浸润，脾功能亢进，少数为免疫性血小板减少。2.骨髓象 骨髓检查对于CLL诊断不是必需的，但对临床分期预后判断有益。增生活跃或极度活跃，淋巴细胞明显增多，比例＞40%的有核细胞数。淋巴细胞形态同血象，大多为成熟小淋巴细胞，也可有少量幼稚淋巴细胞，在病程晚期尤多见。3.Coombs试验阳性。4.骨髓活检 淋巴细胞呈不同形式的浸润，其浸润类型与CLL患者预后直接相关：分别有以下几种：①骨髓间质浸润：淋巴细胞浸润呈带状，约1/3患者呈上述表现，常为早期，患者预后较好；②结节状或结节状与间质混合浸润：10%CLL患者呈结节状，25%患者呈结节状与间质浸润混合型，这两种形式预后亦较好；③弥漫浸润：25%患者淋巴细胞呈弥漫浸润，骨髓造血细胞明显减少。此型患者临床上呈进展型或侵袭性，预后较差。5.淋巴结活检 显示淋巴结内呈与外周血相同的小淋巴细胞弥漫性浸润。组织学上与小淋巴细胞淋巴瘤表现相同。因此，淋巴结活检对CLL患者无诊断作用。但当淋巴结肿大原因不明时，尤其是怀疑CLL转为Richter综合征淋巴瘤时，应做淋巴结活检，此时浸润的淋巴细胞为大B淋巴细胞或免疫母细胞。6.免疫表型 用单克隆抗体和流式细胞仪可以测定CLL患者白血病细胞表面的B或T细胞分化抗原，表面免疫球蛋白，κ或λ轻链。不但可以鉴别CLL是T或B细胞型别，而且可以与其他易与CLL混淆的B细胞来源白血病相鉴别。CLL的B细胞免疫表型通常为CD19，CD20，CD21，CD23和CD24。大多数CLL其细胞表型为la，Fc受体和小鼠RBC玫瑰花结试验阳性。但通常在正常B细胞具有的标志物转铁蛋白受体、CD22大多阴性。95%B细胞CLL呈CD5，是诊断CLL的重要指标。CD5-型CLL可能其细胞来源与CD5型不同，一般其细胞免疫表型CD22呈阳性，细胞表面IgM高水平表达，CD23弱阳性、并表达髓系标志物CD11b和CD13，骨髓呈弥漫型浸润，临床预后差。B-CLL与其他B细胞来源的白血病和淋巴瘤免疫表型特点。其他辅助检查：根据临床表现、症状、体征，可选择做CT、X线、B超等检查。中医认为本病主要有以下几种原因引起:1．七情内伤《丹溪心法》曰：“为人忧郁愁遏，时曰时累……遂成隐核”。由于忧思郁怒，情志不畅，肝气郁结犯脾，脾失健运所致;2．饮食失调饮食不节，或嗜酒过度，损伤脾胃，致使运化失常，正如《卫生宝鉴》中说：“凡人脾胃虚弱，饮食不节，或生冷过度，不能克化，致成积聚结块”。3．劳倦过度平素体虚或久病之后，或劳倦过度，致使气阴不足，阴血耗损，精血亏虚，外来毒邪乘虚而入，与邪毒搏结而成。（1)气滞血瘀：证候：腹胀满、肋下有痞块，软而不坚，苔薄,脉弦。证候分析：肝气郁结，脉络不和.治疗:柴胡疏肝散和桃红四物汤加减（2)正虚瘀结：证候：积块坚硬，疼痛不移，神疲倦怠，不欲饮食，消瘦脱形，面色萎黄，自汗盗汗，肌肤甲错，头晕心慌，唇甲少华，舌淡或暗，脉弦细或沉细。证候分析：病势已久，正虚邪结方剂：八珍汤合桂枝茯苓丸加减（3)热毒炽盛： 证候：壮热持续，汗出不解，烦躁不安，甚则神昏谵语，口燥而不甚渴，肋下肿块硬痛，或骨节剧痛，或衄血不止，舌红无苔，脉细数。证候分析：邪热壅盛，弥漫三焦方剂：牛黄清心丸加减。联系客服
