我的临床实践中,根据脉诊,对失眠的分型相对简单,众多分型与方剂中,柴胡加龙骨牡蛎汤是我经常使用的方剂之一。
《伤寒论》有云:伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。直接从条文来看,并没有告诉我们柴胡加龙骨牡蛎汤可以治疗失眠不寐,但是我学习经典,或者在临床实践中,习惯于从气化、全息和脉象的角度理解。
所谓气化,就是“地气上升为云,天气下降为雨”的过程,通过脉象,判断气机的升降,判断气的方向和状态,是向上还是降下,是强还是弱,是风还是寒,是春夏,还是秋冬。
而全息理论就是在脑子里建立脉与人体空间的对应关系,“摸脉就是摸人”,举按寻,寸关尺就是寻找气的位置,是在上部,在中间,还是在下部。
这样就可以将复杂的分类简单化,比如失眠。
失眠,中医谓之不寐,病机就在于阳不入阴。何为阳,何为阴呢?具体到失眠,我认为上面的气就是阳,下面的空间就是阴。我习惯以膈为分界线,也就是膈以上的气下不来。
对应到全息理论下的脉象上来看,膈以上的空间对应“寸”,既然膈以上的气下不来,那气在膈上的空间盘旋,反应到脉象上,寸脉要强于关尺,甚至寸脉的气有可能冲上腕横纹。所以大家在临床上可以观察一下,脉过腕横纹的患者往往熬夜或者失眠。但是大家也要注意,上越脉出现,患者往往有失眠症状,但并不是所有失眠的人脉象都是上越,失眠还有其他的证型,但是对于上越型的失眠,柴胡加龙骨牡蛎汤就非常好使。
了解了气化、全息理论下的圆运动后,我们重新审视柴胡加龙骨牡蛎汤的条文:
伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
伤寒,就是伤于收藏;
八九日,应为阳明少阳主气之期,寓意以降为主;
胸满烦惊,胸满说明气在胸,也就是上的位置;烦即心烦,也是上的位置;惊是受惊吓,说明在脑,亦为上的位置;
小便不利,"利"字左为"禾",意为禾苗,右为“刀”,意为收割。禾苗收割时间为秋天,秋天的气是从"上"往下降的,小便不利,就是"上"游不降,临床上多指肺,天气不能下降为雨;
谵语,也就是说胡话,没有条理,在脑,还是上的位置;
一身尽重,说明气在表,与"上"相对应;
不可转侧,说明少阳枢机不利。
柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
从条文中我们可以看出,柴胡加龙骨牡蛎汤的症,都是因为气在上,在表,加之枢机不利,而无法降下造成的。
所以治法就是降下,而柴胡加龙骨牡蛎汤就是属于这个类型的方子。但实际上《伤寒论》中气机向上的脉并非都使用下法,这是因为要考虑"不降"是否因为"不升"——"虚"引起的。
从柴胡加龙骨牡蛎汤的条文及药物组成来看,其寒热虚实均有,所以典型的柴胡加龙骨牡蛎汤的脉象应该是双手上越,且过腕横纹,主气有余,为"热"为"实";按之(向下压过程中)力减,为"虚"为"寒";寻之右寸关尺仍有弱脉,说明大便可能干结,寻之左寸关尺仍有弱脉,说明小便不利。此方证正如刘绍武老中医所谓"寒热虚实皆有",但着重于"肝胃",且以"下"为主,上病下治,犹如放风筝一样,拉绳用力,让风筝下降。
根据柴胡加龙骨牡蛎汤的方义,山西名医刘绍武老师就曾化裁一方,名为调神汤。即:柴胡15克,黄芩15克,党参30克,苏子30克,川椒10克,甘草10克,大枣10枝,石膏30克,牡蛎30克,桂枝10克,大黄10克,车前子30克。
前七味是小柴胡汤的变方,以紫苏子易半夏,降气而无辛燥之弊;川椒代生姜,温中而不伤阴,使方剂性平,以利久服。
调神汤共12味药,其中寒有生石膏、黄芩,热有桂枝、川椒;补有党参、大枣,泻有大黄、车前子;升有柴胡,降有苏子;散有柴胡,敛有牡蛎。由于寒热、补泻、升降、散敛共用,使全方以降为主,但双向调控,利于久服。
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