宋本《伤寒论》第112条:
伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(112)
桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)牡蛎五两(熬)蜀漆三两(洗去腥)龙骨四两
上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。本云,桂枝汤今去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨。
条文解析:
【成无己】伤寒脉浮,责邪在表,医以火劫发汗,汗熊校注:医以火劫发汗,汗出,大出者亡其阳。汪本“大”上删“出”字,非大出者,亡其阳。汗者,心之液。亡阳则心气虚,心恶热,火邪内迫,则心神浮越,故惊狂,起卧不安,与桂枝汤,解未尽表邪;去芍药,以芍药益阴,非亡阳所宜也;火邪错逆,加蜀漆之辛以散之;阳气亡脱,加龙骨、牡蛎之涩以固之。《本草》云:涩可去脱。龙骨、牡蛎之属是也。
【柯韵伯】伤寒者,寒伤君主之阳也。以火迫劫汗,并亡离中之阴,此为火逆也。妄汗亡阴,而曰亡阳者,心为阳中之太阳,故心之液,为阳之汗也。惊狂者,神明扰乱也。阴不藏精,惊发于内;阳不能固,狂发于外。起卧不安者,起则狂,卧则惊也。凡发热自汗者,是心液不收,桂枝方用芍药,是酸以收之也。此因迫汗,津液既亡,无液可敛,故去芍药。加龙骨者,取其咸以补心,重以镇怯,涩以固脱,故曰救逆也。且去芍药之酸,则肝家得辛甘之补;加牡蛎之咸,肾家有既济之力。此虚则补母之法,又五行承制之妙理也。蜀漆不见《本草》,未详何物,诸云常山苗则谬。
【柯韵伯】(编者按:柯氏于本条两注之,相互补充,并录备考)上文(编者按:上文指本条与第110、111、114条)皆阳盛之症,以中风为阳邪也。此后是阳虚之症,以伤寒为阴邪也。阳盛者,轻则发狂谵语,重则衄血圊血,此不戢自焚者也。阳虚者,神不守舍,起居如惊,其人如狂,是弃国而逃者也。
【尤在泾】阳者,心之阳,即神明也。亡阳者,火气通于心,神被火迫而不守,此与发汗亡阳者不同。发汗者,摇其精则厥逆筋惕肉,故当用四逆。被火者,动其神则惊狂起卧不安,故当用龙、蛎。其去芍药者,盖欲以甘草急复心阳,而不须酸味更益营气也,与发汗后,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,用桂枝甘草汤同意。蜀漆,即常山苗,味辛能去胸中邪结气。此证火气内迫心包,故须之以逐邪而安正耳。
——《中医经典三家注·伤寒论》
拓展阅读:
【方义】
桂枝合甘草,辛甘以扶心阳之虚;生姜配大枣,补中益气兼和营卫;龙骨、牡蛎潜镇心神,定其惊狂。夫胸阳不振,则阴霾内生,痰浊之邪可以迷心,故用蜀漆之辛劫痰以开窍。
【按语】
本方即桂枝汤去芍药,再加蜀漆、龙骨、牡蛎而成。胸阳不振,如出现胸满脉促者,用桂枝去芍药汤。若阳虚为甚,阴邪内凝,出现胸满烦惊、卧起不安等证,应以本方扶阳消阴、涤痰开窍而镇静安神。
本证由心虚烦躁发展至惊狂卧起不安,显然病情较前为重,而又有痰邪内阻之变,故此方加蜀漆,以去痰水之结,方有利于桂枝的温通,而达到治疗目的。
【医案选录】
董某,男,28岁,包头人。因精神受刺激而成疾。自称睡眠不佳,心中烦躁,并有三幻(幻听、幻视、幻觉)症状,有时胆小害怕,有时悲泣欲哭,胸中烦闷,不能自已。切其脉弦滑,视其舌苔白腻而厚。辨为痰热内阻,上扰心宫,而肝气复抑所致。
疏方:蜀漆6克,黄连9克,大黄9克,生姜9克,桂枝6克,龙骨12克,牡蛎12克,竹茹10克,胆星10克,菖蒲9克,郁金9克。
服两剂而大便作泻,心胸为之舒畅。上方减去大黄,又服三剂,突然吐出痰涎盈碗,从此病情好转。后用涤痰汤与温胆汤交替服用而获愈。(刘渡舟医案)
——《新编伤寒论类方》,人民卫生出版社出版
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