■中山大学附属第一医院 高修仁
难治性心力衰竭也称为进展性心衰或终末期心衰。此类患者有慢性心衰基础疾病、病因持续存在，在各种心衰诱发因素的作用下，心脏重构持续进行与恶化，尽管进行了严密的指南引导药物治疗，患者病情仍不断进展，心衰严重程度未能得到改善。美国心脏病学会基金会/美国心脏协会在2005年首次把心衰划分为A、B、C、D阶段，并在2009年心衰指南中把不能逆转的D阶段患者定义为真正的难治性心衰，该类患者可获得进一步的治疗策略。
值得注意的是，对D阶段的心衰患者，应进行全面评估以确定诊断的正确性。评估时应尽快明确以下几个问题：是否存在急性心衰的诱因和（或）并发症；循环灌注是否不足；关于容量状态，首先应考虑病因存在、严重程度、可逆性（如缺血性心脏病患者是否有冬眠心肌的存在）；血运重建带来的好处与可行性如何；对瓣膜功能不全的D阶段心衰患者，治疗过程中应不时评估瓣膜修复的可能性、手术耐受性、获益与危险评估。此外，应注意鉴别呼吸系统疾病引起的呼吸困难症状；在有心脏恶病质的患者中，应排除体质量减轻的其他原因，如甲状腺疾病存在与否；同时，还应评估患者过去药物治疗的依从性；水盐摄入管理情况、是否限钠和（ 或） 每天称体质量；最后，应当认真、仔细地回顾既往医疗管理，以明确可能改善临床状态的所有循证治疗是否被合理应用。
难治性心力衰竭的定水盐管理
1.液体潴留及其严重程度判断
在心衰患者中，液体潴留与心衰症状和活动耐力并非绝对平行，有些患者有明显的液体潴留却无太多主诉，而有些患者心功能Ⅳ级甚至卧床不起，但无外周水肿或肺部啰音。这种不一致可能与患者之间的左心室扩张性、肺血管阻力、右心室功能、毛细血管通透性、局部血流以及骨骼肌功能不同有关。
除了检查患者当前液体潴留的体征外，还应询问既往是否有心衰失代偿的水肿以及应用利尿药后水肿消退的证据。难治性心衰并液体潴留患者很大程度上会降低血管紧张素转换酶抑制剂的治疗效果和增加β受体阻断剂的风险，而过度利尿造成血容量不足可能导致肾功能损害，所以详细地询问病史、仔细地进行体格检查及客观地测量体质量，对判断利尿药治疗心衰剂量是否合适至关重要。
与急性左心衰相似，严重的难治性心衰患者实施微创检测，可根据血流动力学指标，如中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和心脏指数（CI）等指标进行Forrester分级（见表1），这对制定利尿治疗方案也具有重要的临床意义。
如果患者的组织灌注正常（心脏指数＞2.2L/min/m2），皮肤湿暖，肺部可闻及明显肺淤血性湿啰音，中心静脉压升高，肺毛细血管楔压＞18mmHg，或者行PiCCO检测测量心脏前负荷参数，如胸腔内血容积（ITBV）、全心舒张末期容积（GEDV）等增高，属于Forrester分级的Ⅱ期，这时应尽快给予快速利尿药，减少回心血流量，减轻肺淤血（见图1）。
2.关于难治性心力衰竭水、钠盐限制的问题
研究提示，心衰患者液体摄入量较多者再入院率增高，提示液体摄入量可影响心衰预后。因此，严格的液体限制对利尿药抵抗或有低钠血症的患者很重要。重症心衰合并低钠血症比较常见，且预后不良。严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者液体摄入量应该限制在1.5L/d左右，这样有利于减轻器官充血与心衰临床症状，然而，有研究证明，对轻、中度症状患者过度限制液体摄入并没有好处。
对于纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级且有明显充血症状和体征的患者，合理限制钠盐的摄入是有帮助的，限制钠盐范围为2～3g/d。急性心衰发作伴容量负荷过重患者，最好限制钠摄入在＜2g/d；对治疗后症状改善的中度以下心衰患者，不主张过于严格地限制钠盐的摄入，因为过度限钠对肾功能和神经体液机制有不利的影响，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差有关。具体的每日钠盐摄入量应结合患者症状、体征、液体排除情况和血液电解质情况而定。
3.利尿药的应用与选择
如难治性心衰患者容量负荷过重诊断确立，利尿是住院期间早期治疗的重点。入院后利尿药启用通常从静脉负荷剂量开始，至少与口服呋塞米剂量相同，随后剂量加倍直至快速利尿，住院期间每天可冲击给药2 ～ 3次。也可给予呋塞米持续静脉注射。循证医学证据证明，对于重症难治性心衰患者，弹丸式冲击给药与持续静脉给药的效果差异并无统计学意义（ P＞0.05） ， 指南推荐呋塞米每天最大剂量为120 ～ 160mg 。单独使用袢利尿药在长期大剂量治疗无效时，可加用噻嗪类利尿药，口服美托拉宗或静脉用氢氯噻嗪，可促发快速利尿。如利尿药无效，尤其为边缘血压时，可能要考虑是否减少神经激素拮抗剂，直至有利尿效果。
血管加压素受体拮抗剂，如托伐普坦等属新型利尿药，可选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素V2受体，具有排水不排钠的特点。循证医学研究结果证明，托伐普坦特别适用于心衰合并严重淤血和低钠血症患者，能够减轻体质量和水肿，显著降低心脏前负荷。托伐普坦治疗心衰患者有显著的短期疗效，可显著改善第1和第7天的呼吸困难、水肿和降低体质量。其安全性良好，除口渴外，不影响血压、心率和电解质，不损害肾功能。对急性心衰合并低钠血症的患者在缺乏有效治疗措施的情况下，托伐普坦治疗作用确实。
静脉应用正性肌力药或血管扩张剂
对重症难治性心衰患者，血流动力学测定作为治疗的参考意义与价值重大：患者的组织灌注低下，心脏指数≤2.2L/min/m2，皮肤湿冷，有组织灌注不良，肺部可闻及明显肺淤血性湿啰音，中心静脉压升高或正常，肺毛细血管楔压＞18mmHg，属于Forrester分级的Ⅳ期，这时，血压正常患者，静脉滴注血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠）和正性肌力药（如多巴酚丁胺、米力农）联合应用；血压低患者，静脉应用非洋地黄类正性肌力药物和（或）强有力的交感神经活性药物。静脉滴注正性肌力药物（磷酸二酯酶抑制肌、肾上腺素能药物或多巴胺受体激动剂、钙增敏剂）和血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠）作为姑息疗法，一般短期应用（不超过7d）以缓解症状（Ⅱb类，C级）。一旦情况稳定，即应该换为口服方案。
对能中断应用静脉正性肌力药的患者，不推荐常规间歇静脉滴注（Ⅲ类，B级）。若患者无法中断静脉治疗，可持续静脉注射多巴酚丁胺、米力农，这种持续静脉应用适应于等待心脏移植的患者。应该注意：正性肌力药物只对心脏指数低和有系统低灌注和（或）充血症状的收缩功能不全患者，才应考虑使用。为了减轻不良反应，首选小剂量。同样，应定期评估停药问题。
对能中断应用静脉正性肌力药的患者，不推荐常规间歇静脉滴注（Ⅲ类，B级）。若患者无法中断静脉治疗，可持续静脉注射多巴酚丁胺、米力农，这种持续静脉应用适应于等待心脏移植的患者。应该注意：正性肌力药物只对心脏指数低和有系统低灌注和（或）充血症状的收缩功能不全患者，才应考虑使用。为了减轻不良反应，首选小剂量。同样，应定期评估停药问题。（来源：《岭南心血管病杂志》）
联系客服
