经验 | 室性早搏患者的管理

密歇根大学Frank Bogun教授

频发室性早搏（PVCs）可导致可逆性心肌病，而且频发室性早搏也是存在结构性心脏病的标志。当患者被诊断为频发室性早搏时我们需要同时处理可逆性心肌病和结构性心脏病这两种疾病。在临床诊疗中，需要测量患者的室早负荷，如果确实出现了室性早搏的心电图表现，必须进一步确诊。最好使用12导联48小时动态心电图监测并使用超声心动图评估左心室功能和左心室的大小。处理频发室性早搏时注意以下三点有助于临床医生指导治疗：

是否有潜在的结构性心脏病？

如果有潜在的结构性心脏病需要首先处理，因为在这种情况下室性早搏可能是患者预后不良的标志。

是否有左心室功能障碍或左心室增大的证据？

如果存在左室功能不全或左心室增大，应使用药物或者射频消融术抑制室性早搏。当室早负荷高时（＞24%）明确表明患者存在室性早搏引起的心肌病，但室早负荷可以低至10%，有时甚至更低。当怀疑存在室性早搏引起的心肌病我首选治疗方法是射频消融术，特别是单发的室性早搏，射频消融术要优于药物治疗。对于结构性心脏病的患者，频发室性早搏可导致左心室功能进一步恶化，而成功的射频消融可遏制心脏功能的恶化。心脏磁共振成像非常有助于确定疤痕的数量和位置，这可能有助于估计射频消融后左心室功能恢复的概率。心脏磁共振成像还可以帮助识别室性早搏的起源从而指导导管消融。如果不存在显著的室性早搏，特殊的多形性室性早搏药物治疗效果更好。

是否有症状？

如果患者症状特别明显，则在排除了可避免的启动触发因素后需抑制室性早搏。

在一般情况下，不管室性早搏负荷有多低都有可以进行射频消融治疗，但是有一点必须时刻铭记在心，如果室性早搏负荷过低，那么在手术当天进行手术的过程中无法明确定位室性早搏的起源，从而导致手术治疗失败。然而，室早负荷> 5%通常足够准确地定位室性早搏的起源点。如果首选药物治疗，最先应使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，另外无器质性心脏病患者可使用抗心律失常药物如IC类药物。如果存在结构性心脏病，则选用β-受体阻滞剂，首选索他洛尔或胺碘酮。

频发室性早搏但左心室功能正常的无症状患者其最佳治疗的方法仍存在争议。如果根据患者的霍尔特心电图监护和超声心动图的结果做决策，那么要确保患者不失访，因为这些患者很有可能在其无症状期间发展为心肌病。