整理丨gentle_li
讲者丨王林林 复旦大学附属中山医院呼吸科
来源丨医生站
病例简介
患者,女性66岁,以“体检发现肺结节2周”为主诉入院。5月前开始有干咳,无咳痰、胸闷、气短、胸痛、咯血等。查胸部CT发现右肺门软组织影可疑增多,右肺中叶部分不张,两肺粟粒结节,MT待除,纵隔及肺门稍大淋巴结。否认结核等特殊接触史。否认肿瘤等家族史。
图示:患者胸部CT结果,从胸部CT中我们可以看到双肺多发小结节,肺门稍大
┃相关化验结果:
血常规:WBC:3.14X10^9/L,CRP:3.0mg/L
肿瘤指标:NSE:23.5ng/mL,余相关肿瘤指标无异常
T-SPOT:阴性细菌9联:阴性
隐球菌荚膜抗原定性检测:阴性
G试验:正常范围内
自身抗体:抗核抗体:颗粒1:320;抗核抗体:浆颗粒1:320
依据患者病史、胸部CT及相关化验结果,初步诊断:两肺弥漫性病变。
鉴别诊断
患者双肺病变,以多发小结节为主,需与以下疾病进行鉴别:
┃血行播散型肺结核
粟粒性肺结核多发生在较年轻的患者,常有结核中毒症状,痰检常能查到结核杆菌,血沉加快。
┃转移性肺癌
是肿瘤细胞血行转移的一种肺部表现,首先表现为原发癌特征,如甲状腺癌、肝癌等。部分患者亦可首先有肺转移癌症状,如消瘦、无力、虚弱、呼吸道症状。胸片表现为两肺以中下肺野为密集的粟粒阴影,亦可阴影大小不一、密度较高,与血行播散型肺结核及一些肺间质性疾病的粟粒结节相似,肺门、纵隔淋巴结常肿大。
┃癌性淋巴管炎
指肿瘤组织沿淋巴管生长、蔓延,淋巴管内充满肿瘤细胞,淋巴管周围纤维组织增生,病变从肺门向外周扩散。临床常有呼吸困难和气促等症状。影像表现多呈网状结节影,支气管束增粗,HRCT表现为小叶间隔呈串珠形增厚有一定的特征。
┃细支气管肺泡癌
弥漫型支气管肺泡癌(BAC)两肺可出现较广泛的点状、结节状阴影,阴影由上至下、由外至肺门逐渐增多,两肺尖阴影较少。结节影大小不等,多在3-7mm间,密度较高,分布不均,常以中下肺为主,其中心可有透光区,边缘欠清,在结节影间可见分布不均的磨玻璃影。早期可无症状,亦可有咳嗽、咳少量痰,痰癌细胞阳性率高,临床出现逐渐加重的呼吸功能减损而无感染中毒表现,血白细胞不增高。
┃肺结节病
结节多沿淋巴道、支气管血管束、小叶间隔、叶间裂和胸膜下分布,该患者不能排除。
┃过敏性肺泡炎
可表现为双肺散在的边缘模糊的小结节或网格状影,但一般不表现为肺门及纵膈淋巴结的肿大。
完善检查
像这样的双肺弥漫性病变伴纵膈淋巴结肿大病例,必然少不了支气管镜检查,遂完善支气管镜检查后提示:
左侧支气管:各支气管管腔通畅,粘膜广泛可见多发小结节样突起,以左下叶背段支气管为明显,直视下于左下叶背段支气管粘膜活检,透视下于左上叶后段阴影处行TBLB。
右侧支气管:右中叶支气管及右下叶支气管粘膜可见多发小结节样改变,余各支气管管腔通畅,粘膜光滑,未见新生物。
EBUS-TBNA:中央超声探及7组淋巴结直径约29.4mm,超声引导下行TBNA共4次,标本送液基细胞学及组织病理学检查。
┃病理诊断回报:
(左下叶背段开口粘膜活检)镜下为血凝块样物,其间见少许肺组织及支气管壁组织,肺泡上皮轻度增生,未见明显异型,肺泡间部分区纤维组织增生,炎症细胞浸润,伴组织细胞及多核巨细胞反应,考虑肉芽肿性病变。
(左上叶尖后段TBLB)镜下见支气管壁及肺泡组织,肺泡上皮未见明显异型,部分区纤维组织增生,伴组织细胞反应及炎症细胞浸润,考虑炎症病变。
(7组淋巴结TBNA)血凝块间见炎症细胞浸润及个别多核巨细胞,未见明确肿瘤性病变。
但随后病理又补充报告:
(左下叶背段开口粘膜活检)肉芽肿性病变,未见凝固性坏死,特殊染色未查见真菌菌丝及孢子,抗酸染色未查见阳性菌,结核不能除外,请结合临床。
┃免疫组化:
(2018-N27964):18S52838-001:CD68{KP1}(组织细胞+),CK{pan}(上皮+)
┃特殊染色:
18S52838-001:抗酸(-),六胺银(-),PAS(-),网染(网状纤维+)
图示:HE染色
图示:免疫组化,左:CD68{KP1};右:CK{pan}
图示:PAS染色
┃同时患者肺组织病原学回报:
细菌和真菌涂片:阴性
厚涂片找抗酸杆菌:阴性
细菌培养:阴性
真菌培养:阴性
病例分析
总结患者病例特点:
患者老年女性,以干咳为主要症状,无发热、盗汗,咯血,胸痛等症状,胸部CT提示两肺粟粒结节,纵隔及肺门稍大淋巴结,肿瘤指标NSE稍升高,T-SPOT阴性,血沉正常,支气管镜见支气管管腔多发小结节样改变。活检病理提示肉芽肿性病变,未见凝固性坏死。支气管活检肺组织细菌、真菌(涂片)和抗酸染色:阴性。
综上,最终诊断:肺结节病。
予口服醋酸泼尼松治疗。
┃随访CT
01、02、03为治疗前;04、05、06为治疗后
肺结节病延伸学习
┃首先来看一下肺结节病的定义:
肺结节病为病因不明的系统性疾病,特征为非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿形成,可发生于全身各器官,最常见于肺和淋巴系统。多见于20-40岁,好发于女性。
图片来源:Radiographics.2010;30(6):1567-86.
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