经过17年的迅速发展，经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)已成为外科手术换瓣(surgical aortic valvereplacement，SAVR)禁忌的重度主动脉瓣狭窄(aortic stenosis, AS)患者的推荐治疗方案，以及SAVR中危、高危患者的可选治疗方案。低危患者的大型随机对照研究也为TAVR适应症的进一步拓宽提供了充足的数据支持。然而，目前的指南仍未推荐在主动脉瓣二叶畸形(bicuspidaorticvalve，BAV)伴重度狭窄的患者中使用TAVR。但是国内TAVR患者中BAV患者占比显著高于西方国家，使得其成为TAVR在国内推广和应用不得不面对和解决的问题。
一、TAVR治疗BAV伴狭窄的现状
1.面临问题
BAV伴狭窄具有不同与三叶式主动脉瓣（tricuspidaorticvalve，TAV）的解剖特点，包括不均匀且重度的钙化、多种瓣叶类型、钙化或增厚的嵴及合并的升主动脉病变等。这些特点一方面增加了TAVR的操作难度，另一方面往往会导致人工瓣膜支架膨胀不均匀或不充分，对人工瓣膜的血流动力学和长期耐受性存在潜在的不良影响，也可能增加瓣环破裂、术后瓣周漏、起搏器植入等并发症的风险。也是因为这样的顾虑，BAV仍未被西方指南列入TAVR的适应症，并被几乎所有的比较TAVR与SAVR安全性、有效性的大型随机对照研究排除在外。
2.研究结果
虽然目前没有大型的随机对照研究直接对比BAV重度狭窄患者行TAVR与SAVR的优劣，但是越来越多的研究结果支持了TAVR在BAV患者中的应用。纳入了561例BAV患者的一项研究提示，在匹配了相仿基线特征的TAV患者后，BAV患者中瓣周漏发生率、器械失败率、转外科手术发生率及第2个瓣膜植入率高于TAV患者。但是这些差异主要存在于植入早期人工瓣膜的患者中（Sapien XT/CoreValve），在植入新一代瓣膜（Sapien XT/CoreValve）的患者中各项指标均无显著差异。同时，在2019美国心脏病学会议上，Raj R. Makkar汇报了基于STS/ACC TVT注册研究的研究结果。该研究1：1匹配了2691例使用了最新的Sapien3的BAV和TAV患者。研究结果提示2组患者在1年死亡率、脑卒中、瓣周漏、人工瓣膜血流动力学、术后心功能水平等指标上均无统计学差异，进一步证实了TAVR在BAV患者中的安全性和有效性。同时，国内多家中心的数据也提示了BAV患者行TAVR的安全性和有效性。
二、中国经验
1.人工瓣膜尺寸选择方案
合理的人工瓣膜尺寸选择是TAVR治疗重度AS的关键。目前普遍应用较广的常规策略是基于虚拟主动脉瓣环大小的策略。应用超声心动图、CT血管造影（CTA）等影像学手段测量瓣环后选择大一号（oversize）自膨胀式人工瓣膜的策略，在三叶式主动脉瓣、钙化轻的患者中获得了良好的手术结果。根据自膨胀式瓣膜本身材料与设计的特点，选择的瓣膜直径大小往往推荐比瓣环大（oversize）10％–25％，以期人工瓣膜置入后仍具有足够的向外自膨胀的力，来达到锚定和贴合主动脉根部结构减少瓣周漏的目的。并且有基于西方人群的数据提示，oversize比例更大与术后瓣周漏严重程度更轻是正相关的。但是，中国主动脉瓣狭窄人群的解剖学特点与国外患者存在着显著差异，严重瓣膜钙化和BAV的比例远较国外高。此时，若继续应用基于瓣环的瓣膜尺寸选择策略具有明显的局限性：首先，虚拟瓣环是影像学上的结构，不是一个具体的解剖结构学结构，因此不同患者的虚拟瓣环具有很大的异质性，瓣环在心动周期中的大小变化、与置入瓣膜的力学相互作用因人而异；其次，面对瓣叶钙化严重的患者，主动脉根部力学上最狭窄的结构是位于瓣环之上的病变狭窄的瓣叶，因此oversize的参照应该是瓣环上结构的大小，而非瓣环；再者，面对二叶式主动脉瓣畸形的患者，尤其是经典的0型BAV，只有2个主动脉窦，而2个窦的窦底很难确定上述的虚拟瓣环，所以不同医生分析定位瓣环时会有差异，从而影响瓣膜尺寸选择的一致性。基于此，上海中山医院、四川华西医院、北京阜外医院等针对二叶瓣的人工瓣膜尺寸选择这一问题，提出了各自的解决方案，如小球囊策略、瓣环上测量、瓣上结构重塑、多平面测量等等。
我中心通过初期经验发现对于BAV、钙化重的患者，传统基于瓣环而选择的瓣膜往往偏大，所以会导致瓣膜植入过深、瓣膜移位、瓣周漏发生率高等问题。对于BAV患者，瓣膜植入后真正主要受力的部位在瓣环上，而非既往传统认为的瓣环，因此对于此类患者评估瓣环上结构的作用对于瓣膜的尺寸选择至关重要。CT测量无法评估立体的瓣环上结构及其力学属性，而球囊扩张时的“腰征”和造影剂反流程度恰恰是一种非常简单而客观的方法。为此，我们在国际上首次提出“杭州方案”——基于瓣环上结构的瓣膜尺寸选择原则。通过球囊扩张的方法评估瓣环上结构，在115位二叶瓣的患者中共有71位患者采用该方法，发现75％的患者较常规选择小一号或小二号的瓣膜，且与常规方法相比，起搏器植入的概率由15.9％下降至2.9％，中度以上瓣周漏由13.6％下降至4.4％，与国际上同类产品相比较，30天死亡率、起搏器植入率和瓣周漏发生率均有明显的优势，而因为瓣膜选择偏小而顾虑的瓣膜－患者不匹配无明显差异。目前该方案已在全国及全球各地多家中心得到应用推广。
2.国产瓣膜研制
国产瓣膜的研制方兴未艾。针对国内接受TAVR手术BAV患者比例高的特点，研发人员对瓣膜径向支持力、形态等特点进行了相应改进。目前已完成临床试验并获得cFDA审批的有杭州启明公司的VenusA瓣膜，苏州杰成公司的J－Valve瓣膜；已完成临床试验的并等待cFDA审批的有上海微创公司的Vitaflow瓣膜；正在进行临床试验的有苏州沛嘉公司的TaurusOne瓣膜。VenusA瓣膜临床试验入选患者BAV比例达44.8％，术后1年生存率94.1％，5年生存率79.2％，瓣膜血流动力学表现稳定、良好；Vitaflow瓣膜临床试验入选患者BAV比例达38.2％，术后1年生存率达97.3％，瓣膜血流动力学表现稳定、良好。
与此同时，新一代国产瓣膜研制已逐步开展，杭州启明的第二代VenusAPlus瓣膜具有可回收、可重新定位的特性，大大降低了在解剖学结构复杂的BAV患者中植入瓣膜的风险，其临床研究由王建安教授担任主要研究者，目前已纳入59例患者，其中BAV患者占比达74.6％。上海微创的第二代Vitaflow II瓣膜同样具有可回收、可重新定位的特性，由葛均波院士担任主要研究者的临床试验也正在开展当中。
三、结论与展望
综上所述，BAV伴狭窄TAVR治疗目前尚未在国际指南中得到推荐，但国内外多家中心针对该类患者的研究已初步表明TAVR在该类人群中应用的安全性与有效性。常规的基于瓣环的尺寸选择策略在该类患者中具有局限性，而通过瓣环上结构评估等策略可以帮助选择更合适的人工瓣膜尺寸，从而增加手术成功率，降低手术并发症。针对BAV，第一代国产瓣膜取得了令人可喜的结果，而新一代瓣膜的研制有望进一步改善TAVR对该类人群中的预后。
作者：何宇欣 朱齐丰 刘先宝 王建安
联系客服
