【CCIF 2015】马根山：超声引导下心包穿刺术

在第十八届全国介入心脏病学论坛上，东南大学附属中大医院马根山教授为我们详细介绍了心包穿刺术的适应证和操作要点，现摘选部分精彩内容。

心包穿刺术是经皮肤将穿刺针穿入心包腔，用于抽取心包腔内积液、积血，或心包腔内给药，从而诊断和治疗心包疾病的临床操作技术。

几十年以来，临床医生始终以一种近乎“盲式”的方案进行心包穿刺术，即剑突下路径穿刺。然而，心包穿刺是一项具有危险性的操作，建议应在超声心动图、X线透视及造影等指导下进行。

介导心包穿刺方法的选择

1. X线介导下穿刺置管：国外大部分心包穿刺术是由心脏专科医生在心导管室、在X线透视指引和血流动力学与心电监测下，采用剑突下穿刺点进行的。

2. 超声定位穿刺置管：在超声室采用二维B超直接介导下穿刺置管，可连续监测心内外结构的实时运动状态，使穿刺置管引流更准确和安全。

3. 使用便携式二维B超床边超声定位及引导下行心包穿刺，简便、迅速、安全、可靠，避免术前后反复移动患者带来的不便及风险。

4. CT介导下穿刺置管：对心包积液主要集中于心室下后壁或局限性的患者，不宜在超声引导下进行心包穿刺时，有报道认为这部分患者，可在CT引导下进行穿刺引流。

超声引导下心包穿刺术

超声心动图可以从多个部位测定胸壁到心包的距离，决定最适当的穿刺部位、方向和角度，评估积液量，指导临床医生安全准确地进行心包穿刺，了解穿刺后的状态，监测治疗效果。

少量心包积液：胸骨旁长轴切面，左室后壁后方心包腔内液性暗区（箭头所示）（LA：左心房；LV：左心室）

中量心包积液：胸骨旁长轴切面，左室后壁后方、右室前壁心包腔内液性暗区（箭头所示）（AO：主动脉；RVOT：右室流出道）

大量心包积液：胸骨旁长轴切面，左室后壁后方心包腔内大量液性暗区（箭头所示）

极大量心包积液：心尖四腔心切面，心包腔内大量液性暗区包绕整个心脏，右心房、右心室舒张期受压塌陷，提示心包填塞（箭头所示）（Efff：心包积液）

注意要点

1. 操作医生穿刺前应亲自观察液性暗区的分布；

2. 检查和穿刺时患者体位尽可能完全一致（体位的变化可导致液体宽度与深度发生改变而影响穿刺置管引流的安全性）；

3. 收缩末期显著的液性暗区，但舒张末期液性暗区明显减少，不宜行心包穿刺术。

4. 舒张末期液性暗区在5~10㎜时风险明显增大，但患者如心包填塞较重时，可谨慎穿刺置管引流，最好直接在超声引导或导管室X线指导下进行；

5. 心包积液同时存在大量胸腔积液者，应先行心包引流，再行胸腔引流。