目前在临床上，经静脉植入起搏器是治疗缓慢性心律失常的主要方法。而在传统起搏器植入术中，手术相关并发症及术后长期并发症发生率高达10%，其主要包括起搏导线插入相关的并发症（例如气胸，三尖瓣反流，静脉阻塞和导线失灵）或脉冲发生器植入相关的并发症（例如囊袋血肿，伤口疼痛和伤口裂开等）。而由更换脉冲发生器和/或经静脉导线所引起的致命性感染风险则更高。
Micra（Medtronic，Minneapolis，MN）是一种单腔无导线起搏器，最近已被批准用于临床。在TPS（Transcatheter Pacing Study）研究及其上市后的注册研究中发现，Micra无导线起搏器植入是安全可靠的，其较之传统起搏器植入可降低50%的早期主要并发症。而在中间隔完成无导线起搏器植入，尤其是在高风险人群中，其安全性、可行性和技术性仍不得而知。
为此，近期一项来自中国香港的前瞻性临床研究，统计分析了该中心患者植入Micra无导线起搏器的安全性及可行性，其成果发表在近期《Heart Rhythm》杂志上，结果值得我们学习借鉴。
该研究入选了该中心2015.9.1-2018.4.30期间，共51位接受Micra无导线起搏器植入术的患者。所有患者均通过右侧股静脉途径植入无导线起搏器，其植入部位由三种标准透视图来确定：右前斜位（RAO），左前斜位（LAO）以及左侧位（LL）。因右室心尖往上至右室流出道下部之间肌小梁较丰富，是理想植入部位，所以植入无导线起搏器时在RAO位透视下瞄准心脏轮廓的中心，在LAO位透视下头端朝向左侧，在LL位透视下头端远离胸骨。在植入部位确定后，将无导线起搏器固定于心肌组织，并进行起搏参数测定。同时可通过描记心电图验证植入部位是否准确。如果在中间隔2次植入不成功，则转为植入心尖部。该研究有效性的主要终点是低(＜2V/0.24ms)且稳定(从植入起至随访结束的阈值增幅＜1.5V/0.24 ms)的起搏夺获阈值；安全性的主要终点是从植入至随访结束没有发生起搏系统相关或手术相关的并发症（包括死亡，起搏器功能永久失效，住院率升高，住院时间延长超过48h，起搏系统调整等）。
结果显示，共51位患者入组，其中29位（57%）年龄＞80岁，7位（14%）BMI指数＜20kg/m2，48位（94%）有肾功能不全以及33位（65%）有瓣膜性心脏病。最终46位（90.2%）患者无导线起搏器植入部位为中间隔，另5位（9.8%）植入部位为心尖部。两者的透视时间、造影剂量、R波感知及起搏阈值均无统计学差异。虽然RAO和LAO透视下提示植入部位位于间隔，但仍有9位（17.6%）在左侧位透视下发现起搏器头端指向右室游离壁。1位（2%）患者由于在LL位透视验证鞘管位置之前，对右室前壁进行造影剂注射而导致心脏穿孔。植入后平均R波感知和起搏阈值分别为9.7±4.0 mV和0.61±0.31 V/0.24ms。在平均218.7天随访后，所有起搏阈值均保持稳定。
本研究入组人群为高风险人群，在RAO、LAO和LL位透视指导下无导线起搏器中间隔植入成功率达90%，且并发症发生率低。
小编评语：Micra起搏器优势在于其体积小、无导线，可规避因起搏器导线、囊袋等因素引起的并发症，但其只能单腔起搏，目前无法取代双腔/三腔起搏器的作用。另外该研究入组人数较少，期待未来能有更大样本的研究结果。
图1 A：在RAO位透视下，通过输送导管注射造影剂显示右室心尖至右室中部可见丰富肌小梁。B：LAO位透视下所见
图2 植入无导线起搏器过程影像图。A：在RAO位透视下心脏轮廓由2条垂直线均匀分隔为心尖，右室中部和右室流出/流入道。右室中部进一步从上到下分为4个象限。在植入无导线起搏器期间，我们首先将起搏器定位在第二或第三象限，对应于右室中间隔。如果中间隔位置无法实现，我们将起搏器定位在右室心尖。B：所有手术中，在LAO位透视下，我们均将输送导管指向脊柱。C：示意图显示了在LAO位透视下中间隔植入无导线起搏器的可能位置。当起搏器的尖齿捕获到右室间隔肌小梁时，它似乎可以直接向后或朝向观察者但不能向前或远离观察者。D：无导线起搏器的影像图分别指向后方（左上图），前方（右上图），朝向观察者（左下图），远离观察者（右下图）。
图2（续） 无导线起搏器植入位于中间隔（上图）和心尖（下图）部的12导起搏心电图。
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