1977年9月Gruentzig使用球囊扩张导管进行第一例经皮冠状动脉介入治疗，开创了冠心病血运重建治疗的新纪元，此后，很多严重的冠心病患者可以通过接受一种微创、可快速恢复的治疗来缓解心肌缺血症状，获得与冠状动脉旁路移植手术类似的治疗效果，受到了临床医生及广大患者的欢迎。
尤其当介入治疗应用于急性冠脉综合征的治疗后，大量的临床研究证实介入治疗可显著改善急性冠脉综合征患者的预后，介入治疗成为急性冠脉综合征、尤其是ST段抬高急性心肌梗死及高危的非ST段抬高急性冠脉综合征的首选治疗方案。但不容忽视的问题是：
介入治疗能否改善稳定型冠心病患者的预后始终没有确切的研究依据，因此，哪些稳定型冠心病患者需要接受介入治疗一直是冠脉介入领域的争议话题。
01
稳定型冠心病的定义
2018年中华医学会心血管分会等机构制定的指南指出，稳定型冠心病包括3种情况，即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。
02
稳定型冠心病的患者接受
介入治疗的争议
2.1介入治疗不改善预后的研究证据。
尽管争议由来已久，但2007年发表在《新英格兰杂志》上的血运重建和强化药物治疗的临床转归研究（COURAGE研究）使得这种争议一度成为学术界的焦点问题。该研究比较了药物联合介入治疗和单纯药物治疗稳定型冠心病的临床疗效。该研究纳入了美国和加拿大共50个研究中心中的2287名患者，随机分为介入联合药物治疗组（1149例）和单纯药物组（1138例），两组患者基线特征基本一致。平均随访5年后，与单纯药物治疗组相比，介入联合药物治疗并不能减少死亡和非致死心肌梗死等心血管事件的复合一级终点，但在心绞痛症状的缓解方面优于药物治疗组。
该研究结果显示，介入治疗并不能改善稳定型冠心病患者的预后。该研究引起了极大关注，其中不乏批评的声音，例如，研究原预计纳入35000例患者，最终仅入选2287例，且多数为低危病人；多数接受介入治疗者为不完全血运重建，且没有使用药物支架；33％的患者由药物治疗策略转为介入治疗策略。总之，该研究存在一定的局限性，但结果仍然提示，对所有稳定型冠心病患者进行介入治疗不会带来显著的获益。
与之类似的研究还包括2018年欧洲心脏病年会公布的ORBITA研究，该研究入选了200例稳定型冠心病患者，随机接受介入或药物治疗，所有患者至少一支心外膜冠状动脉存在严重狭窄，其中连续12例入选患者的冠脉造影影像见图一，结果显示介入治疗组患者除室壁运动有所改善之外，其它终点事件发生率不优于药物治疗组。2012年发表在《内科学文献》上的荟萃分析，纳入了1970年到2011年多项前瞻性随机对照临床试验，共入选7229例患者，研究对象涵盖了心肌梗死后病情稳定的患者、稳定型心绞痛患者、负荷试验显示心肌缺血的患者，平均随访时间为4.3年，临床以死亡、非致命性心肌梗死、计划外的血运重建以及持续性心绞痛作为观察终点。结果显示，在预防死亡、非致命性心肌梗死、计划外血运重建或持续性心绞痛方面，与单纯药物治疗相比，介入治疗并未额外获益。
图一 ORBITA研究连续12例患者的冠脉造影影像
2.2介入治疗可以改善稳定型冠心病患者预后的证据。
2008年发表的日本稳定型心绞痛研究随机将入选患者分为单纯药物治疗组和药物联合介入治疗组，3.3年随访时间，结果表明药物联合介入治疗可以更好地改善患者的生活质量和远期预后。2008年的一项荟萃分析共入选17个随机临床试验的7513例患者，介入治疗组3675例，单纯药物组3838例，平均随访51个月，探讨介入治疗和单纯药物治疗对稳定型心绞痛患者长期不良事件的影响。结果表明介入治疗虽然未能降低死亡率，但显著降低了非致死性心梗发生率（降低56％，p=0.003），提示介入治疗可能改善稳定型冠心病患者的预后。
03
介入治疗可以改善哪些稳定型
心绞痛患者的预后？
3.1 大面积心肌缺血患者。
COURAGE研究的心肌核素亚研究分析显示，稳定型冠心病患者的无事件生存率与左心室心肌缺血面积显著相关：如图二所示，左心室缺血心肌面积大于10%左室面积患者的无事件生存率最低。同一个研究还显示，如果介入治疗使患者左心室缺血心肌面积减少5%以上，患者的无事件生存率将得到显著改善（图三）。由此我们可以推测，如果介入治疗能改善较大面积的心肌缺血（左心室的5%至10%），稳定型冠心病患者将能从介入治疗中获益。
图二 缺血心肌面积和无事件生存率的关系
图三 心肌缺血改善和无事件生存率的关系
3.2 血流储备分数显著降低的患者。
FAMEII研究（稳定型冠心病患者中FFR指导的介入联合药物治疗与单纯药物治疗的比较性研究）共纳入1220例稳定型冠心病患者，至少有一处有血流动力学意义的冠状动脉狭窄病变且血流储备分数（FFR）≤0.80，适合使用药物支架介入治疗，主要终点事件为24个月的MACE发生率，包括全因死亡、明确的MI和计划外的因需要紧急再次血运重建而住院。结果显示，与单纯药物治疗相比，FFR指导下的介入治疗组MACE事件发生率低于单纯药物治疗组（4.3％对12.7％），但两组在死亡率及急性心梗发生率方面并无显著性差异。该研究表明，血流储备分数可以作为评估稳定型冠心病患者能否从介入治疗获益的重要手段。
韩国峨山医院从2010年开始常规使用血流储备分数评估并作为稳定型冠心病患者是否需要接受血运重建治疗的重要依据，结果显示，此后6年内无论介入治疗数量还是冠脉旁路移植的数量均呈显著下降趋势（图四和图五）。该数据再一次提示，对稳定型冠心病患者而言，仅依据冠脉造影结果决定介入治疗事实上能导致过度治疗的现象，有40%左右接受介入治疗的患者实际上不能从介入治疗中获益。
图四 FFR检测显著减少了需要介入治疗的患者
图五 FFR检测显著减少了需要冠脉旁路移植的患者
3.3 目前指南的推荐。
近年来，欧美及中国关于稳定型冠心病的治疗策略的指南和专家共识不断更新，总体上首先强调药物治疗的重要性，经药物治疗后，生活质量没有明显改善，或无创检查结果和临床特征提示可能存在严重冠脉病变时才推荐接受血运重建治疗（介入或外科旁路移植）。以2018年中华医学会心血管分会制定的指南为例，介入治疗适应证分为改善预后及改善症状两大类（具体见图六），指南明确指出，对于稳定型冠心病患者而言，如果造影显示的狭窄小于90%，需要有心肌缺血的客观证据或术中检测血流储备分数（FFR）<0.8。
图六 稳定型冠心病患者介入治疗适应证
04
总结
稳定型冠心病患者如果具有下列特征，进行血运重建可以改善预后：左主干病变直径狭窄>50％；前降支近段狭窄≥70％；伴左心室功能减低的2支或3支病变；大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10％）。
对其他稳定型冠心病而言，介入治疗主要作用在于改善症状，因此，对冠脉狭窄≥70％伴心绞痛且有明确的缺血证据者、优化药物治疗无效时才需要考虑介入治疗。
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