P 波增宽与心房颤动

 卢喜烈  郜玲

一、定义

P 波代表左右心房包括房间隔除极产生的电活动，正常P 波时间＜100ms，左心房肥大和心房内传导障碍等病因可引起P 波时间≥110ms， 称为P 波增宽。

二、产生机制

窦房结发出的激动最先引起右心房上部除极，随后激动向右心房中下部及左心房迅速扩展， 最后在左心房结束。将心房除极向量的顶端用线连接起来，即可得到一个立体的P 环。

额面的P 环通常是呈逆时针运行， 向下向左，最大向量＜0.20mV。横面的P 环，通常为最小，呈逆时针，先向前，然后向左向前，有时呈8 字形。

一般成人最大P 向量振幅不超过0.10mV， 最多不超过0.12mV。横向P环向左前的向量占全部P环的1V/33左右，向后向量占23/33 左右，通常向后向量应大于向前向量。侧面整个P 环向量均向下，起始向前，终末向后，最大P环前向量应＜0.18mV。任何面上的P环时间均应＜100ms。

P 波增宽的产生机制有左心房肥大和心房内传导障碍等。长期左心房负荷增大的疾病发展到一定阶段，为适应病理生理变化，左心房随之肥大，心房除极时间延长，P环运行时间延长， 反映在心电图上是P波时间延长及P波电轴偏移（图1）。

心房扩大牵拉，心房内传导系统受损，心房肌缺血、纤维化、电解质紊乱、药物中毒作用等可使心房内传导系统不应期延长、传导速度减慢。激动在心房内的传导时间延长，表现为P 波增宽。动物实验证明，切断上房间束即可出现左心房内传导阻滞， 心电图上亦表现为P波增宽。心脏电生理检查发现P波呈宽大切迹的患者，传导阻滞的部位于心房内。

P波增宽的患者房性快速型心律失常的发生率较高， 其发生机制与心房肥大、心房内传导系统受损、心房内除极程序异常、激动在心房内传导缓慢、不应期不一致以及单相阻滞所致的多发性折返有关。心房内异位起搏点自律性增高或触发活动，也可诱发房性快速型心律失常。

三、心电图特征

1.P 波时间增宽

P 波时间在不同导联可不同，在12 导联同步记录的心电图上或正交心电图上进行测量比较精确。由于空间P 环平行于额面，肢体导联P波较胸导联P 波清晰。P 波的起点至终点的间距为P 波时间。

例如最早的P波起点可出现在某一导联上，此时测量P 波的起点应自该导联开始，P波终点的时间在另一个导联上，P 波的时间应是自最早的P 波起点至最晚的P 波终点。应选择12 导联中最宽的P波作为P 波时间。

（1）窦性心律时P 波增宽：

P波时间≥110ms。左心房肥大愈显著或心房尤其是左心房除极的速度越慢，P波时间延长愈明显，但P波很少＞160ms。额面P波电轴轻度或中度左偏， Ⅰ、aVLVP波时间最宽；P波电轴正常者，Ⅰ、Ⅱ、aVF 或aVRVP 波时间明显延长（图2）。

横面P环指向后方时，投影在V1或V3R、V2电轴负侧， 形成负相波或以负相波为主的正负双相型P 波，心电图V1P波终末电势（PtfV1）负值增大。P环指向左后方，V4～V6VVP波明显增宽。

（2）房性节律P 波增宽：

激动起源于右心房上部，显示左心房肥大的心电图特征与窦性P 波基本相同。其形态与窦性P波略有不同。

激动起源于右心房下部者， 反映在左心房肥大的P′波在Ⅰ、aVL、V4～V6中直立，Ⅱ、Ⅲ、aVFVVP′波倒置。

激动起源于左心房者， 反映左心房肥大的P′波在Ⅰ、aVL、V5～V6中倒置。房性P′- R 间期＞120ms。伴有预激综合征者，P′- R 间期＜120ms。

（3）交接区心律P 波增宽：

窦性停搏、窦房传导阻滞或窦房结受到抑制时，出现交接区心律。伴有逆传心房者， 左心房肥大的特征在P- 波中表现明显，P- 波时间≥110ms。呈双峰型者，双峰间距＞40ms。

2.P 波双峰型

双峰间距≥40ms， 双峰P 波的特征在Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL、V4～V6中表现最典型。

3.P- R 间期延长

一般左心房肥大，P- R 间期并无明显延长。但有一部分患者P- R 间期延长＞210ms， 其机制可能与心房内传导延迟或合并有房室结、希氏束或双束支传导阻滞等有关（图3）。

4. 房性心律失常

一部分P 波增宽的患者，房性心律失常发生率高。病程早期以房性期前收缩多见，病程中期出现频发或多源性房性期前收缩，阵发性房性心动过速等。病程发展到一定阶段，出现心房扑动或心房颤动，以心房颤动最常见（图4）。

5.继发性心脏停搏

P 波增宽的患者，心房颤动终止以后，可出现继发性心脏停搏，是引起晕厥的常见原因（图5）。

四、心电图诊断

（1）P 波增宽，时间延长≥110ms，在Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6中表现最为典型。

（2）P 波呈双峰型， 第2 峰常大于第1 峰，峰距＞40ms。

（3）V1中P 波电压增高，呈双相P 波，终末部分明显增深，即PtfV1负值增大。

（4）风湿性心脏病引起的P 波增宽常合并右心室肥大，心电轴右偏，顺钟向转位，右胸导联ST段压低，T波倒置。高血压导致的P 波增宽常伴有左心室肥大，ST- T改变。冠心病、糖尿病等病因所致的心房内传导障碍， 其常见的心电图改变有一度房室传导阻滞、束支传导阻滞、分支阻滞、ST- T 改变等。

（5）常伴有房性快速型心律失常：从房性期前收缩到心房颤动均可以见到。

五、临床意义

P 波增宽的常见病因有心脏瓣膜疾病特别是二尖瓣病变，其他病因有高血压、心肌病等。冠心病、糖尿病等病因所致的P 波增宽，超声心动描记术不一定发现异常。一部分P波增宽患者常伴发各种类型的房性心律失常。P波增宽越明显，房性心律失常的发生率增高越明显。

近年来一些研究发现P 波增宽是预测猝死的又一无创技术。随着P 波增宽的程度加重，死亡率也增加。P波增宽伴有初发心房颤动时，一般心室率较快，特别是在活动时，心室率常达150 次/]min 左右，心室率＞180 次/]min 的心房颤动可使心室快速充盈期缩短，心排血量显著降低，严重者发生晕厥。

阵发性心房颤动自行终止以后继发的心脏停搏亦可引起晕厥， 在老年患者中， 又是引起骨折的常见原因。持续性心房颤动，左心耳内易形成血栓，栓子脱落可造成动脉栓塞症，甚至死亡。