一文读懂WHO乳腺浸润性癌分类

WHO已经推出五个版本乳腺肿瘤组织学分类，前3版乳腺肿瘤分类和女性生殖系统肿瘤分类是合并在一起的，直到2012年第四版WHO才将乳腺肿瘤分类单列。世界卫生组织(WHO)乳腺肿瘤分类第五版已于2019年底正式出版，第五版WHO乳腺肿瘤分类是第五版肿瘤组织学分类的第2个分册。第五版WHO肿瘤组织学分类强调对不同系统、不同脏器相同的肿瘤发生的形态采用统一的诊断术语，也强调在不同分册中对于相同的肿瘤诊断标准的统一。

一、第五版第与第四版乳腺癌肿瘤组织学分类对比分析第四版WHO乳腺癌肿瘤组织学分为7大类，分别为乳腺上皮性肿瘤、纤维上皮性肿瘤及错构瘤、乳头肿瘤、间叶性肿瘤、恶性淋巴瘤、男性乳腺肿瘤和临床表现癌，详见图1。

图1 第四版WHO乳腺肿瘤分类思维导图第五版WHO乳腺癌肿瘤组织学分类也分为7大类，将临床表现癌去掉，增加了乳腺遗传肿瘤综合征，其他分类保持不变，详见图2。

图2 第五版WHO乳腺肿瘤分类思维导图2019年第五版WHO乳腺肿瘤分类将乳腺浸润癌分为四大类，浸润性乳腺癌非特殊类型（no special type，NST）、浸润性乳腺癌特殊类型、罕见和唾液腺肿瘤和神经内分泌肿瘤。乳腺浸润癌占乳腺恶性肿瘤的98%，其中浸润性乳腺癌，非特殊类型形态学（同义词浸润性导管癌、浸润性乳腺癌，NOS等）比例超过75%；其次为小叶癌，占5%～15%。浸润性癌非特殊类型可同时伴有其他特殊类型的乳腺癌，若特殊类型所占比例<10%，则诊断为浸润性癌，非特殊类型；若特殊类型占肿瘤10%-90%，则诊断为浸润性癌加特殊类型的混合型癌，可在报告中备注存在的特殊类型；若特殊类型所占比例>90%，则直接诊断为特殊类型。二、第五版与第四版乳腺浸润性癌分类对比分析第五版WHO乳腺浸润性癌分类与第四版WHO分类相比，有7处改变。（一）第五WHO分类中，将髓样癌、不典型髓样癌、伴有髓样特征的浸润性癌都归在浸润性癌下，称为伴有髓样特征的浸润性癌。不再将髓样癌、不典型髓样癌伴有髓样特征的癌列为独立类型。（二）第五版WHO分类中将嗜酸细胞癌、富于脂质的癌、富于糖原的透明细胞癌、皮脂腺癌归为浸润性癌（NST）中的特殊形态，分别被称为浸润性癌（NST）的嗜酸细胞型、富于脂质型、富于糖原透明细胞型、皮脂腺型，不再归类为罕见类型。（三）第五版WHO分类将黏液性囊腺癌又归类于浸润性乳腺癌，而在2003版WHO乳腺肿瘤分类中有这个类型，但2012版WHO分类中没有提及。（四）伴有极性翻转的高细胞癌（Tall cell carcinoma with reversed polarity， TCCRP）于2003 年由意大利学者 Eusebi 发现并报道，该肿瘤曾被命名为高细胞亚型乳头状癌、类似高细胞亚型甲状腺乳头状癌等。第五版WHO分类乳腺肿瘤分类首次将其纳入，最后采用了“伴有极性翻转的高细胞癌”的命名。（五）第五版WHO分类的大汗腺腺癌在2012版分类中名称为“伴有大汗腺分化的浸润性乳腺癌”。2019 WHO分类明确了其诊断标准（2012版诊断标准未明确），需要>90%的肿瘤细胞出现大汗腺分化的形态学改变，且理想的诊断标准是在符合形态学特点的基础上，免疫表型为ER阴性、PR阴性、AR阳性。（六）第五版WHO分类取消第四版分类中唾腺型/皮肤附件型肿瘤中的圆柱瘤/透明细胞汗腺瘤。乳腺原发的圆柱瘤/透明细胞汗腺瘤均为良性肿瘤，极为罕见，2012版分类将其放在浸润性癌的大类下明显不妥，新版分类不再将其纳入。（七）第5版WHO肿瘤组织学分类强调对不同系统、不同脏器相同的肿瘤发生的形态采用统一的诊断术语。第五版WHO分类将乳腺神经内分泌肿瘤分为神经内分泌瘤（neuroendocrine tumour，NET）和神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）。新增神经内分泌肿瘤，NOS、神经内分泌肿瘤，1级（neuroendocrine tumour、NEN,G1）、神经内分泌肿瘤2级（NEN,G2）和大细胞神经内分泌癌（神经内分泌癌，大细胞型）4个类型。必须强调的是，乳腺真正的原发性神经内分泌肿瘤（NETs）仍不常见，定义也不明确。对于具有神经内分泌表达的乳腺肿瘤的分类，建议根据可识别的形态学肿瘤类型，如非特殊类型的浸润性癌、黏液癌或实性乳头状癌进行分类。神经内分泌表达在非特殊类型浸润性乳腺癌中某种程度上较为常见，大多数有神经内分泌表达的乳腺癌最终会被归类为非特殊类型浸润性癌伴神经内分泌分化。神经内分泌瘤或神经内分泌癌的诊断标准为神经内分泌组织学特征，且神经内分泌标记物表达独特或一致。新的WHO分类不提倡在乳腺癌内进行常规的神经内分泌标志物的评估。

写在最后：乳腺浸润性癌，非特殊类型标准写法为浸润性乳腺癌，非特殊类型，但是不同医院病理医生写法不同，例如有的医院直接写为“乳腺浸润性癌”，编码形态学需要注意自己医院病理医生的习惯。如果这些版本的病理类型在编码员使用的形态学编码库中没有，可以使用归类法进行编码，请回顾之前的文章《归类法利剑出鞘，直击疑难形态学编码》。

作者：周梦宇 郸城县人民医院