根据新加坡中央医院（Singapore General Hospital）病理专家Tay及Tan联合在《Seminars in Diagnostic Pathology》杂志发表的文章，我们已编译介绍了低级别梭形细胞病变中的纤维性瘢痕、结节性筋膜炎、假血管瘤样间质增生、肌纤维母细胞瘤及韧带样纤维瘤病；本期文章继续介绍低级别梭形细胞病变中的其余部分。
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低级别病变
纤维瘤病样化生性癌
纤维瘤病样化生性癌预后相对较好，因此应与其他的化生性癌鉴别开来。该肿瘤容易局灶复发，但淋巴结转移或远处转移的几率较低。组织学上与韧带样纤维瘤病非常类似。临床及影像学表现可与非特殊类型浸润性癌相似。文献中患者年龄55-85岁不等，平均年龄63.4岁-66岁。大部分患者的主诉为触及单侧乳腺肿物，有趣的是左乳发病几率较高。乳腺钼靶及超声检查中，纤维瘤病样化生性癌可境界清楚、也可为浸润性边界，可表现为实性或囊实性肿物。
纤维瘤病样化生性癌大体境界可非常清楚，也可呈浸润性。切面灰白色、纤维样、砂砾状，可为实性或囊实性。镜下梭形细胞呈长束状或短束状、波浪状、相互交织，细胞核为雪茄烟样，胞质淡染、嗜酸性。细胞核一般仅有轻度非典型，核分裂数量少。部分区域常见条索状或束状排列的肥胖上皮样细胞，也可局灶出现鳞状分化。需要指出的是，不能有明显的癌成分，如果存在也必须低于5%，才能归为纤维瘤病样化生性癌。与纤维瘤病一样，边界可为浸润性，其中可有陷入的良性乳腺小叶或脂肪组织，并有慢性炎症细胞浸润，甚至形成淋巴滤泡。该肿瘤可伴有乳头状瘤、复杂性硬化性病变。
免疫组化CK阳性是诊断的关键，因为必须证实梭形细胞具有上皮分化才能做出化生性癌的诊断。由于不同的抗体敏感性不同，因此建议用多个抗体进行检测。CK阳性可为局灶性，因此建议首次结果为阴性、而高度可疑化生性癌时，可对多个蜡块再次进行检测。选择具有簇状分布的肥胖上皮细胞的蜡块，免疫组化检测结果可能阳性几率更大。可选择广谱CK（AE1/AE3）或高分子量CK（34βE12、CK14、CK5/6）。低分子量CK阴性可能性大。P63也很有帮助，有研究表明约87%的化生性癌为阳性表达。此外，还可表达SMA，但一般不表达desmin、CD34、bcl-2、、ER及HER2。目前纤维瘤病样化生性癌尚无特异性分子指标。
隆凸性皮肤纤维肉瘤
隆凸性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）是一种发生于皮肤真皮层的肿瘤，很少见于乳腺皮肤。该肿瘤可累及下方的乳腺实质，并类似乳腺原发病变。临床可表现为皮肤肿物，有时皮肤受牵拉而类似乳腺癌。钼靶检查可表现为宽基底的肿物，与皮肤相连；少见情况下可表现为乳腺内肿物而与皮肤并无联系。肿瘤境界一般非常清晰，但也可有微小分叶状或毛刺状。乳腺钼靶检查一般为致密肿物，无钙化或脂肪成分。超声检查表现为与表面皮肤平行的卵圆形肿物，回声均一，后方可见回声增强。
大体一般无包膜，且与皮肤相连，切面灰白，纤维样或稍呈黏液样；如局灶有出血或色素沉积，则可呈红棕色或淡蓝色。镜下肿瘤位于真皮内，但可侵及表皮；与真皮肤纤维瘤不同的是，该肿瘤中的表皮并无增生。肿瘤由形态温和的梭形细胞呈席纹状或致密轮辐状排列。细胞核无多形性，可见核分裂，但一般数量不多。可侵及较深的皮下组织，此时呈特征性的花边状结构；在脂肪细胞间浸润时则呈蜂窝状。组织学上可出现色素性亚型及黏液样亚型。细胞可呈颗粒样改变，细胞核可呈栅栏状排列。DFSP还可出现纤维肉瘤转化。
图4. DFSP特征性表现：真皮内结节，梭形细胞呈致密筛状排列。该例患者为超声检查见乳腺皮下组织2.8cm肿物。
免疫组化瘤细胞弥漫强阳性表达CD34，不表达XIIIa因子、CK及S100。不过，需要指出的是，具有纤维肉瘤转化的区域CD34阳性表达可减弱、甚至缺如。DFSP内偶见的黏液结节不表达CD34，但表达SMA。诊断困难的病例，可以进行分子检测，大部分病例会存在t(17;22)(q22;q13)易位。这一分子异常导致17号染色体上的COL1A1基因与22号染色体上的PDGFB基因融合。
良性神经源性肿瘤
神经纤维瘤及施万细胞瘤也可表现为乳腺肿物。该肿瘤一般发生于乳腺皮肤、或胸壁，而很少发生于乳腺实质内。施万细胞瘤可表现为有包膜的肿物，典型情况下镜下为细胞丰富及稀疏区交替分布，细胞呈梭形，细胞核波浪状。如果出现栅栏状排列的细胞核，更是其特点；也可见血管壁玻璃样变。免疫组化肿瘤细胞弥漫阳性表达S-100。
图5. 本例为男性患者，右乳乳晕周围1.4cm结节。粗针穿刺活检，镜下为伴玻璃样变血管的施万细胞，细胞核呈栅栏状排列，部分区域形成Verocay小体。
与施万细胞瘤不同的是，神经纤维瘤则无包膜，镜下为轻度黏液样间质内梭形细胞杂乱排列；间质内有胶原束、并散在肥大细胞。细胞核无栅栏状结构，血管也无玻璃样变。由于神经纤维瘤中会混有施万细胞、神经周细胞（perineural cell）、纤维母细胞，因此免疫组化中也会出现局灶S-100阳性；EMA和CD34则可以分别标记神经周细胞及纤维母细胞。
良性及交界性叶状肿瘤
乳腺叶状肿瘤是一种并不常见的纤维上皮性病变，约占乳腺原发肿瘤的0.3-1%，占所有纤维上皮性病变的2.5%。一般发生于中年女性，但年龄范围较宽泛，甚至可发生于儿童。亚洲国家发病率稍高，患者年龄更轻。临床及影像学上多表现为较大的无痛性、分叶状肿物，一般境界清楚。从肿瘤大小的平均数来说，要大于纤维腺瘤，平均4-5cm。
组织学特点为伴分叶状结构、显著管周型生长。相比纤维腺瘤来说，间质细胞更加丰富，紧邻上皮成分的周边可出现细胞显著丰富的带状结构（导管周围或上皮周围间质致密）。肿瘤较大时可见坏死，但仅此指标不要视为恶性指征。根据组织学指标的不同，叶状肿瘤可分为良性、交界性、恶性三组。宽泛说来，良性叶状肿瘤境界清楚、间质细胞密度和非典型程度仅为轻度、核分裂指数低、无间质过度生长、无恶性异源性成分；恶性叶状肿瘤则表现为谱系性病变的另一极端，位居这一谱系性病变之间的则是交界性叶状肿瘤。
免疫组化方面，叶状肿瘤的间质细胞表达CD34；这有助于和CD34阴性的化生性癌鉴别；化生性癌中阴性的bcl-2在叶状肿瘤也为阳性。叶状肿瘤可局灶表达CK及p63，此时应注意和间变性癌鉴别。叶状肿瘤间质细胞的细胞核可表达β-catenin，但不要仅凭这一点而诊断为韧带样纤维瘤病。
切除标本中由于可见上皮成分，因此良性及交界性叶状肿瘤一般并无太大诊断困难；但粗针穿刺活检标本如仅有间质成分，则可能比较复杂。良性或交界性叶状肿瘤的梭形间质细胞仅有轻至中度异型性，可类似其他的低级别梭形细胞病变。
未完待续
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