引言
上一期编译文章中，我们介绍了子宫内膜和卵巢同时发生子宫内膜样腺癌时关于原发和转移的鉴别要点。本期请看同时出现子宫内膜和附件的高级别浆液性癌时具体诊断和鉴别要点。
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二． 子宫内膜和附件的独立原发腺癌与转移性腺癌累及这些部位之间的鉴别
肿瘤累及女性生殖道时，可表现为多个解剖部位受累，此时对具体肿瘤来说可能很难确定是该部位原发（即独立的原发病变）、还是其中之一个或多个均为其他部位转移而来。就子宫内膜癌来说，类似问题最常见于两种情况：（1）同时发生子宫内膜的子宫内膜样癌、卵巢的子宫内膜样癌；（2）同时出现子宫内膜和附件的高级别浆液性癌。由于子宫内膜腺癌和卵巢腺癌的形态学不同，因此这种情况下同时发生的双原发病变相对很容易确定；非妇科肿瘤播散至子宫内膜时，不管伴或不伴附件受累，均可出现诊断困难。
2. 子宫内膜和附件同时发生浆液性癌
子宫内膜浆液性癌是极具侵袭性的肿瘤，临床分期常较高、伴子宫外转移。组织学具有多个预后不良因素的病例，如侵及深肌层、浆膜、宫颈，甚至有脉管侵犯者，其子宫外病变顺理成章推测为子宫内膜病变转移而来。这一点即使对于“微小浆液性癌”也是成立的，甚至某些病例中，浆液性癌仅局限于子宫内膜息肉内、或表现为“非浸润性”浆液性癌（如子宫内膜浆液性上皮内癌）；目前已公认这类“微小”的肿瘤也可出现转移，可能是通过经输卵管的播散（transtubal dissemination）所致。
目前已公认的是，盆腔的子宫外高级别浆液性癌大部分是来源于输卵管，尤其是常见输卵管浆液性上皮内癌的伞端位置。输卵管存在浆液性上皮内癌，是肿瘤来源于输卵管的强有力证据；高级别浆液性肿瘤累及多个子宫外部位的原发部位相关研究也支持这一点。不过，子宫内膜存在浆液性上皮内癌或浆液癌、输卵管也存在浆液性上皮内癌的病例则判读困难；好在对输卵管进行全面检查、切片并镜检后，这种病例并不多见。比如有研究称22例子宫内膜浆液性癌病例中，11例附件具有肿瘤，其中6例输卵管具有肿瘤且5例为输卵管浆液性上皮内癌；这5个病例中两处病灶均证实有TP53突变，且免疫组化中两处肿瘤的p53和WT1结果一致。同样，也有研究称55例子宫内膜浆液癌病例中有12例（22%）的输卵管具有肿瘤，且6例累及卵巢和/或网膜。根据形态学所见及WT1/p53免疫组化结果，其中4例倾向于子宫内膜、输卵管肿瘤为双原发，3例为输卵管恶性肿瘤播散至子宫内膜，3例为子宫内膜肿瘤、直接播散至输卵管峡部，2例原发灶并不确定。这12个子宫内膜和输卵管同时具有肿瘤的病例中，有10例输卵管中可见肿瘤细胞，这表明经输卵管是肿瘤播散的重要途径。
还有人对21例子宫内膜浆液性上皮内癌、子宫外具有高级别浆液性癌的病例进行了研究。根据TP53突变结果，其中10例被判定为子宫内膜浆液性癌的播散，5例倾向于附件/输卵管原发，6例的转移灶为子宫内膜和输卵管的混合性来源；有5个病例的输卵管内发现了“游离肿瘤细胞”。其他类似研究结果与前述近似。
上述研究结果表明，多灶性高级别浆液性肿瘤的肿瘤起源判定的确非常困难；存在明显的原位病变、并非一定是该部位起源。从实际工作角度来说，子宫内膜活检标本解读时，如散在少许高级别浆液性癌的细胞（the presence of scant cells），则应注意有附件或网膜肿瘤种植转移（drop metastasis）至子宫内膜的可能。
图11. 子宫内膜活检，本例为输卵管原发的高级别浆液性癌种植转移至子宫内膜。由于其他腺体均为萎缩表现，因此少许肿瘤成分很可能会被漏诊；但高倍镜下可见肿瘤性细胞与其他内膜腺体细胞显著不同。
这种情况下，高级别浆液性癌中免疫组化WT1阳性、尤其是弥漫阳性时，倾向于输卵管-卵巢来源，因为输卵管-卵巢的高级别浆液性癌有90%-95%会表达WT1。不过，子宫内膜浆液性癌中也有相当比例会表达WT1，有研究称44%的病例会有不同程度阳性。相反，HER2过表达似乎更见于子宫内膜浆液性癌，但文献中的阳性比例报道不一。子宫内膜和输卵管-卵巢高级别浆液性癌中，p53几乎总是突变型表达，但不同部位的表达模式不同（如完全阴性、还是过表达）则提示是相互独立的肿瘤。
图12. 本例为输卵管高级别浆液性癌，使得管腔扩张，图A中左下角尚可见少许正常结构残留。同时，本例子宫内膜镜下可见浆液性癌的乳头状肿瘤碎片、局灶取代表面上皮（B）。免疫组化两处肿瘤病灶p53均为异常/突变型表达（C）、WT1阳性（D）（仅示子宫内膜处病灶），支持为输卵管原发肿瘤播散至子宫内膜。
本文作者提出，多个部位具有高级别浆液性肿瘤的情况下，大部分病例均为一个部位原发、转移至其他部位。具体可总结为以下三点：
（1） 子宫内膜和附件同时发生高级别浆液性癌时，可以是相互独立的病变；但大部分病例是自子宫内膜、播散至附件及腹膜处的，还有些则是输卵管原发、继发累及子宫内膜所致（即种植性转移【drop metastasis】）；
（2） 部分病例中，经输卵管可能是肿瘤播散的途径，尤其是无间质侵犯、或轻微侵犯者；
（3） 少部分病例中，即使全面取材、组织学评估、免疫组化及分子遗传学检测，也很难确定肿瘤原发灶。
未完待续
参考文献
Stewart CJR,Crum CP,McCluggage WG,etal.Guidelines to Aid in the Distinction of Endometrial and EndocervicalCarcinomas, and the Distinction of Independent Primary Carcinomas of theEndometrium and Adnexa From Metastatic Spread Between These and OtherSites[J].International journal of gynecological pathology,2019,38 Suppl 1:S75-S92.
DOI:10.1097/PGP.0000000000000553
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