目的
探讨Silva分型在子宫颈腺癌中的应用及临床意义。
方法
收集2006年12月—2017年8月大连医科大学附属大连市妇产医院收治的子宫颈腺癌患者78例，患者的年龄为（45.1±9.1）岁（27～71岁）；临床分期：Ⅰ期（包括Ⅰa期26例、Ⅰb期49例）75例（96%），Ⅱa期3例（4%）。收集78例患者的病理切片，根据Silva分型标准重新进行分型，分析不同Silva亚型的子宫颈腺癌患者的临床病理特征，并分析子宫颈腺癌患者的Silva分型与其临床病理特征的相关性；随访截止至2018年1月3日，随访时间为5～90个月，中位随访时间41个月，失访25例（32%，25/78），比较不同Silva亚型的子宫颈腺癌患者的预后。
结果
（1）78例子宫颈腺癌患者中，Silva A、B、C型分别为30、16、32例，分别占38%（30/78）、21%（16/78）、41%（32/78）。其中，30例Silva A型患者的临床分期均为Ⅰ期，包括Ⅰa期24例、Ⅰb期6例；中位肿瘤厚度（指子宫颈黏膜至肿瘤浸润最深处的距离）为2.1 mm（1.0～10.0 mm）；术后检查均未见淋巴脉管间隙浸润（LVSI）、淋巴结转移及神经侵犯；24例随访患者随访期内均无瘤生存。16例Silva B型患者的临床分期均为Ⅰ期，包括Ⅰa期2例、Ⅰb期14例；中位肿瘤厚度为5.2 mm（2.0～11.0 mm）；术后检查LVSI阳性4例（4/16），神经侵犯阳性1例（1/16），淋巴结转移阳性1例（1/10）；13例随访患者随访期内均无瘤生存。32例Silva C型患者的临床分期为Ⅰb期29例、Ⅱa期3例；中位肿瘤厚度为11.5 mm（4.0～21.0 mm）；术后检查LVSI阳性17例（53%，17/32），神经侵犯阳性5例（16%，5/32），淋巴结转移阳性8例（31%，8/26）；16例随访患者随访期内复发2例（2/16），其中1例（1/16）死亡。
（2）子宫颈腺癌患者的Silva 分型与临床分期（r=0.754，P=0.000）、肿瘤厚度（P=0.000）、LVSI（r=0.534，P=0.000）均有显著相关性；而与淋巴结转移、神经侵犯均无显著相关性（P>0.05）。
（3）Silva A、B、C型子宫内膜腺癌患者间复发率（分别为0、0、2/16）、死亡率（分别为0、0、1/16）分别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
结论
Silva分型应用于子宫颈腺癌，可对患者的预后进行有效预测，有助于在术前合理选择手术方式，实现子宫颈腺癌的个体化治疗。
讨论
一、子宫颈腺癌的诊治现状
目前，临床上普遍参照子宫颈鳞癌的处理方式，将WHO病理分型、FIGO临床分期和美国国立综合癌症网络（NCCN）临床实践指南作为子宫颈腺癌的诊治依据，但其在临床应用中存在一些问题。
1.早期子宫颈腺癌与子宫颈原位腺癌的鉴别诊断困难
早期子宫颈腺癌约占早期子宫颈癌的12%［5］，但其中约20%的早期子宫颈腺癌无法准确与原位腺癌鉴别，存在一定的漏诊和误诊。原位腺癌和早期子宫颈腺癌的细胞异型性都很大，加上子宫颈正常腺体呈不规则的小叶状生长，进一步造成部分病变难以判断是否有间质浸润，鉴别要点单一且主观性强，因此，不同病理医师之间的一致率较低，甚至可能导致临床分期和治疗方案出现偏差。
2.WHO病理分型和病理分化程度的预后意义有限
子宫颈腺癌约90%为普通型腺癌［5］，预后难于预测，仅有少数的微偏腺癌［6⁃7］或绒毛状管状腺癌［8］具有明确的预后提示意义，因此，子宫颈腺癌的病理亚型对预后的指示意义有限。此外，大多数子宫颈腺癌为高、中分化，且某些分化极好者如微偏腺癌，却具有高度侵袭的生物学行为，因此，病理分化程度与预后的对应性不佳，对临床诊治的帮助也有限。
3.缺乏精准的临床分期依据和治疗分流指标
子宫颈腺癌的临床治疗方案依据术前的临床分期和NCCN指南而确定。正如前文所说，子宫颈为空心圆柱状，腺体呈不规则的小叶状生长，因此，其浸润性病变的起始部位不清，肿瘤大小及浸润范围难以准确测量，造成临床分期的应用出现偏差。此外，临床分期尚未纳入LVSI这一指标，与NCCN指南的要求不统一，给临床病理报告的准确书写和解读带来负面影响。NCCN指南对于子宫颈腺癌患者的治疗方案比较严苛，对是否保留子宫、卵巢以及淋巴清扫术式的选择提出了非常严格的条件，同时术后辅助治疗的选择也存在一定争议。
二、Silva分型在子宫颈腺癌诊治及预后预测中的作用
根据相关文献［2⁃4］报道，Silva A型患者淋巴结转移和复发风险相对较低，对于有生育要求的患者可以采取保守治疗，如在锥切标本切缘阴性前提下可保留子宫；对于出现LVSI的Silva B型患者可通过前哨淋巴结活检，进一步明确有无淋巴结转移，酌情进行淋巴清扫术并予术后放、化疗；Silva C型患者出现转移、复发及死亡的风险显著升高，应按现有临床指南积极治疗。针对子宫颈腺癌诊治中存在的问题，Silva分型可以部分解决目前临床处置中面临的困境。
本研究在病例收集过程中，6例子宫颈腺癌之前被低诊断为原位腺癌，本次复核后归入Silva A型中。根据已有的Silva分型研究显示，Silva A型子宫颈腺癌患者的预后良好，尚无死亡患者［2⁃4］。本研究同样证实了Silva A型子宫颈腺癌患者的预后良好，随访期内均无瘤生存。Silva A型子宫颈腺癌主要以肿瘤性的腺体增生为特征，浸润方式为膨胀性生长，腺腔较规整，无间质浸润，因此，对Silva A型子宫颈腺癌建议采用与原位腺癌一样的保守性治疗策略，这样不仅能保留患者的生育功能，提高其生命质量，还可以提高诊断的重复性，避免因鉴别困难造成临床治疗的分歧。
子宫颈腺癌Silva分型是依据显微镜下肿瘤细胞的生长方式［9］，对肿瘤的生物学行为和患者的预后进行合理的评估和预测，从而指导手术方式的选择。本研究显示，Silva分型与子宫颈腺癌的一些不良预后因素，如临床分期、肿瘤厚度、LVSI之间具有显著的相关性，说明，Silva分型对子宫颈腺癌的预后具有预测价值。
有研究显示，在同一患者的子宫颈锥切标本和子宫颈癌根治性手术标本中，Silva分型判断结果的一致性可高达92.8%［10］。提示，Silva分型可应用于子宫颈锥切标本中。本研究中，子宫颈腺癌患者的Silva分型与临床分期呈明显的相关性（P=0.000），且不同亚型子宫颈腺癌患者的LVSI、神经侵犯及淋巴结转移等不良预后因素的发生率各不相同，这为临床医师提供了手术方式分流的可能。本研究的78例子宫颈腺癌患者中，Silva A型占38%，B型占21%，C型占41%，如果据此选择不同的手术方式，可以避免至少1/3的早期子宫颈腺癌患者采用子宫颈癌根治性手术，从而提高其术后生命质量。
但本研究尚有诸多不足之处有待改进。首先，子宫颈腺癌Silva分型的研究尚处于初步阶段，纳入研究的病例数有限。本研究为单中心研究，样本量不足，导致部分统计学数据差异不显著，有待进行多中心研究、纳入更多病例数以提高结论的说服力和可靠性。其次，目前的子宫颈腺癌Silva分型只是对已有数据的回顾性分析，本研究组计划将Silva分型应用于常规的子宫颈腺癌新发病例，以积累前瞻性研究的前期数据。
Silva分型是基于现代肿瘤学观念提出的新型子宫颈腺癌分型系统，在目前的研究中显示出良好的应用前景，但尚待进一步的研究和认识，才能最终应用于临床工作，使更多的患者受益。
参考文献：略
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