正常及良性病变的乳腺内，常见导管内泡沫样组织细胞。此时组织结构方面可呈小簇状、或黏附性差的游离细胞；胞质丰富，细胞核为圆形、有时稍不规则。胞质内的泡沫样表现是储存的脂质所致。
不过，与这种情况表现类似、且需注意鉴别的是透明细胞型导管原位癌。有文献将透明细胞型导管原位癌分为五种：富于脂质的、富于糖原的、组织细胞样（histiocytoid）、分泌型、印戒细胞样。其中组织细胞样导管原位癌是指胞质内有小或大的空泡、使得胞质呈显著泡沫样表现。这种情况下由于细胞核异型性轻微，因此很容易误判为导管内泡沫样巨噬细胞聚集。
近日，《国际外科病理学杂志》（International Journal of Surgical Pathology）报道了一例乳腺组织细胞样导管原位癌，为帮助大家更好的了解这一病变并避免误诊，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者女性，57岁，5年前有导管原位癌、伴2mm非特殊类型浸润性癌病史；此次活检证实有导管原位癌复发，行乳腺切除手术。此次术后标本中，有两个组织块查见多发囊性扩张的导管，其内充满细胞核小的泡沫状大细胞。这些细胞形似巨噬细胞，但相互之间有黏附性，局部稍类似筛状结构。
图1. 部分蜡块的切片中，导管内可见大量泡沫状大细胞聚集，细胞核偏位、形态温和。
另有一个组织块，可见导管内非典型上皮细胞增生，细胞胞质稍嗜碱性，细胞核中至重度异型性；这部分细胞的排列方式以筛状结构为主。局灶可见粉刺状坏死。除这些典型的导管原位癌细胞表现外，还混有部分泡沫样细胞，因此形成双相性表现。
免疫组化检查，泡沫样细胞及上皮细胞均不表达组织细胞标记CD68而表达广谱CK（AE1/AE3），证实这两种表现的细胞均为上皮来源。同时这些泡沫样的细胞不表达ER、PR，而明确的上皮细胞约60%的细胞核轻至中度表达ER、PR。两种表现的细胞HER2均呈环周的弥漫强阳性。
由于无细胞外黏液湖、无印戒样形态的细胞，因此不考虑黏液型导管原位癌或印戒细胞型导管原位癌。胞质也并无分泌型导管原位癌或大汗腺型导管原位癌中的嗜酸性粗颗粒状表现。本文作者考虑这些泡沫细胞为组织细胞型、或富于糖原的、或富于脂质的导管原位癌。行PAS染色，不管是否经淀粉酶消化，结果均为阴性，提示并无糖原成分。
综合上述资料，病理诊断为伴广泛组织细胞样成分的导管原位癌。
图2. 部分蜡块的切片中，导管内可见两种形态的细胞聚集，筛状结构更加明显。左下、右下分别为未经淀粉酶消化、经淀粉酶消化后的PAS染色，证实两种细胞内均无糖原。
图3. 免疫组化CD68阴性（左上），证实泡沫样细胞并非巨噬细胞；同时，这些细胞不表达ER（右上）、PR（左下），而上皮细胞则轻至中度阳性。两种细胞成分HER2均为弥漫强阳性。
小结
由于透明细胞型导管原位癌的细胞核一般并无显著异型性，因此很容易出现误诊、漏诊。就具体亚型的诊断来说，其实并无临床意义。如本文病例，尽管病理最终诊断为伴广泛组织细胞样成分的导管原位癌，但实际因为无新鲜组织，无法行油红O染色、苏丹黑B染色，因此并未完全排除富于脂质的透明细胞型导管原位癌。
从临床诊断角度来说，导管内有大量泡沫样细胞聚集的时候应仔细评估，注意细胞细节，同时注意有无实性结构、筛状结构、罗马桥结构等。如不能肯定，则应尽量加做CK和CD68等免疫组化证实，以避免漏诊。
参考文献
Dano H,Galant C,Coyette M.Histiocytoid Ductal Carcinoma In Situ of the Breast: Not All Intraductal Foamy Cells Are Macrophages![J].International journal of surgical pathology,2019:1066896919864635.
DOI:10.1177/1066896919864635
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