放眼平滑肌肿瘤之外-子宫间质性肿瘤（四）

引言

子宫间质性肿瘤中，还有些非常少见、但对临床治疗及预后很有意义的病种。本期请看根据《SurgicalPathology Clinics》杂志专题文章编译介绍的子宫血管周上皮样细胞肿瘤、炎性成肌纤维细胞肿瘤部分。

 

推荐阅读

妇科医师、外科医师、肿瘤科医师、临床医师、病理医师、病理技术员、病理学教师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。

 

血管周上皮样细胞肿瘤

概述

血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid celltumor，PEComa）是一种既有平滑肌分化、又有黑色素细胞分化的间质性肿瘤。该肿瘤可发生于全身各处，但在女性生殖道者罕见，而女性生殖道PEComa最常见于子宫。患者多为中老年，可表现为阴道流血和/或下腹疼痛。大部分病例为散发性，极少数发生于结节性硬化性综合征情况下。

 

大体特征

肿瘤大小不一，可自不足1cm，至超过15cm不等；切面质软、肉质样，灰白至灰黄色。

 

镜下特征

肿瘤境界可以清楚，也可呈浸润性。镜下肿瘤细胞呈上皮样至梭形，排列为片状、巢状、和/或束状，常伴血管周排列方式。胞质透明至嗜酸性，常呈颗粒状。偶见体积较大、胞质中可见自胞膜处呈细丝状表现的细胞（所谓蜘蛛状细胞；胞质收缩所致）。部分病例中可见黑色素颗粒。细胞核圆形、卵圆形，常有非典型表现，偶见大核仁及核内假包涵体；核分裂数量不一。也可出现坏死、脉管侵犯、淋巴结转移。偶见多核巨细胞。间质常见透明变性和/或硬化表现。

 

图18. 良性PEComa。（A）位于子宫肌层内、境界清楚的小结节；（B）细胞呈上皮样、多边形，胞质丰富，呈片状分布；细胞核圆形，形态单一。

 

图19. 个别细胞的胞质收缩，形成所谓蜘蛛状细胞。

 

图20. 恶性PEComa。（A）本例肿瘤较大，边界呈浸润性（未示）；瘤细胞呈条索状、巢状，间质呈硬化性表现。瘤细胞胞质嗜酸性至透明，细胞核具有轻度异型性；（B）可见坏死。

 

免疫组化方面，子宫PEComa一般表达cathepsinK、HMB45、melan-A、MiTF、TFE3、desmin、SMA、h-caldesmon。不过，需要强调的是，这些指标的阳性有时可能为斑片状或局灶着色。

 

图21. 子宫PEComa，免疫组化desmin阳性。

 

图22. 子宫PEComa，免疫组化HMB45阳性；需要注意的是，左图中阳性细胞主要位于血管周边，而右图中黑色素标记阳性的细胞比例可能不足5%。

 

分子特征

PEComa遗传学上具有异质性；约半数病例与TSC突变有关，约23%的病例有涉及TFE3重排的基因融合。

 

鉴别诊断

从形态学来说，PEComa应主要鉴别上皮样平滑肌肿瘤。此前有人提出，子宫PEComa为伴黑色素细胞分化的上皮样平滑肌肿瘤，但目前认为：形态学符合PEComa而免疫组化至少表达两种黑色素细胞标记、至少表达一种平滑肌标记的肿瘤，最好应归为PEComa而不是上皮样平滑肌肿瘤。如患者有恶性黑色素瘤病史，还应注意排除转移性病变；与此类似，有子宫外受累时，应注意排除透明细胞肉瘤。

 

预后

子宫PEComa罕见，对于其良恶性的判断也缺乏公认标准。不过，存在如下两条或更多表现，应将其归为恶性：肿瘤较大（≥5cm），呈浸润性生长，明显多形性，核分裂（≥1个/50个高倍视野），有坏死，有脉管受累。

 

炎性成肌纤维细胞肿瘤

概述

炎性成肌纤维细胞肿瘤（inflammatory myofibroblastictumor，IMT）是一种具有成（肌）纤维细胞分化的间质性肿瘤，典型情况下伴多种炎症细胞。该肿瘤可以发生于软组织，也可发生于内脏器官，发生于子宫者罕见。患者年龄分布宽泛，但多见于年轻人及中年。临床可表现为阴道流血、腹痛、腹部肿物、疲倦、发热等。

 

大体特征

肿瘤大小1-20cm不等。发生于子宫者大部分局限于宫体，少部分会出现宫外受累。肿瘤大多位于黏膜下，也可出现肌层及浆膜下受累。切面质软，灰白色至黄色、粉色不等。部分肿瘤局部会有胶状表现；也可出现出血、坏死。大部分肿瘤边界呈浸润性，类似子宫间质肉瘤。

 

镜下特征

镜下可出现Coffin等最初描述的一种或多种特征性表现，如黏液样，致密胶原性，密集的梭形细胞等。细胞呈梭形至上皮样，偶有束状排列。胞质淡染、嗜酸性，罕见情况下可出现蜕膜样表现。细胞核圆形至卵圆形，具有不同程度的异型性。核分裂数量不一，可自无核分裂直至显著核分裂不等。间质自黏液样至胶原样。几乎总是可以查见淋巴浆细胞的浸润，还可伴有组织细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、多核巨细胞。有时可见坏死及脉管侵犯。

 

免疫组化方面，子宫的炎性成肌纤维细胞肿瘤表达ALK的比例显著高于其他部位病例，阳性率约为77-100%；其阳性模式多为颗粒状、胞质着色，也可出现均一的胞质阳性、胞膜-胞质阳性、核旁阳性等。同时比例不一的表达desmin、SMA、h-caldesmon、CD10。

 

图23. 炎性成肌纤维细胞肿瘤，RNA测序证实有THBS1-ALK融合产物。梭形、星状细胞，似呈束状排列。瘤细胞胞核卵圆形，可见显著的小核仁。间质黏液样至胶原性，散在淋巴细胞。

图24. 炎性成肌纤维细胞肿瘤免疫组化，ALK呈胞质着色。

 

分子特征

有ALK重排的病例中，可能有多种不同于其他部位病例的重排方式，具体涉及如DES、FN1、IGFBP5、SEC31、THBS1、TIPM3等。ALK阴性病例中，可能涉及其他遗传学改变，如ROS1；最近还有报道称，有一例具有ETV6-NTRK3融合。

 

鉴别诊断

该肿瘤需注意鉴别黏液样平滑肌肿瘤。由于炎性成肌纤维细胞肿瘤可自靶向治疗而获益（如克唑替尼），因此应注意准确鉴别。有时候会因显著水肿、退行性改变、平滑肌肿瘤出现黏液性间质等而很难区分。

 

诊断炎性成肌纤维细胞肿瘤的形态学线索有：具有炎性成分，梭形细胞的形态表现相对温和。大部分情况下，免疫组化和/或分子检测证实有ALK相关改变，有助于明确诊断。

 

预后

大部分病例手术可治愈。如发生于其他部位的相同肿瘤一样，部分病例可能出现侵袭性临床行为。这种情况部分与年龄较大、肿瘤较大、核分裂增加有相关性。

 

全文完

 

参考文献

Beyond Smooth Muscle-Other MesenchymalNeoplasms of the Uterus[J].Surgical pathology clinics, 2019,12(1):107-137.

DOI:10.1016/j.path.2018.10.005