临床病史：男孩，15岁，因近期严重血尿入院。患者在本次检查前5个月出现了进行性中背部到左侧腰痛，自服非甾体抗炎药。影像学显示左肾可见一大肿瘤，同侧肾门淋巴结肿大，肾上腺、肝内及肺部可见病变。T11椎体受累并有脊髓周围硬膜外压迫。根据肾母细胞瘤与易位性肾细胞癌的诊断，患者接受了左肾根治性切除术和左肝叶病变的楔形切除活检。
大体特征：左肾切除术切面可见10.5×7.2×5.5cm分叶状、粉褐色、灶状坏死、肉质至坚硬的扩张性肿瘤，位于肾中三分之一处，压迫集合系统，延伸至下极，尾端隆起，穿透肾包膜，接近但不累及手术切缘（图1）。
镜下特征：肿瘤由岛状、片状、结节和带状小而圆的形态一致细胞组成，这些肿瘤细胞被纤维组织交叉带和成角条带分割（图2）。淋巴血管侵犯，散在局灶坏死（图3）。肿瘤延伸到肾周组织，突出肾包膜，进入肾窦，超过Gerota筋膜，不间断地进入3/4附着的淋巴结，左肾上腺（图4）和肝左叶可见肿瘤细胞。免疫组化显示肿瘤具有多表型特征。肿瘤细胞表达上皮（细胞角蛋白、上皮膜抗原）、间叶（波形蛋白、结蛋白）和神经标志物（突触素、神经元特异性烯醇化酶、CD99）。WT1（羧基末端，C-19）和WT1（氨基末端，克隆6F-H2）的免疫染色分别显示弥漫性、强核阳性和局灶新月形胞质染色（图5）。
分子遗传学检测：计数200个间期细胞核，荧光原位杂交（FISH）显示189个细胞出现EWSR1基因断裂重排（图6）。细胞遗传学分析显示46，XY，t（11；22）（p13；q11.2）[6]/46，XY[15]（图7）。RT-PCR显示EWSR1/WT1嵌合转录物，为尤文肉瘤基因（EWSR1）和肾母细胞瘤基因（WT1）发生融合。因此，分子和遗传学分析肯定了促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤（DSRCT）的特征性易位。
病理诊断：肾脏DSRCT，广泛转移--pT4/pN1/pM1，IV期。
鉴别诊断：发生于儿童肾脏的小圆细胞肿瘤包括胚芽为主型肾母细胞瘤、肾尤文氏肉瘤/原始神经外胚层肿瘤，外周肾内神经母细胞瘤、原发性肾横纹肌肉瘤、原发性滑膜肉瘤、肾透明细胞肉瘤、肾恶性横纹肌样肿瘤、肾髓质癌。
图1：肿瘤边界清楚，切面粉红色、棕褐色、黄色，呈分叶状，肿瘤外轮廓扭曲，前外侧和尾端隆起。
图2：A-D显示一个界限模糊、高度浸润的小圆细胞肿瘤和纤维间质围绕残留的肾小球；C-D局灶可见特征性的菊形团（distinct rosettes）。
图3：A-C为片状的单一的未分化肿瘤细胞被分割成岛状；C可见局灶“实型”伴粉刺样坏死；D为高倍镜下图像，可见核分裂象。
图4：左肾上腺（A）和血管（B）内可见散在的圆形肿瘤细胞。
FIGURE 5. Polyphenotypic immunohistochemical profile of intrarenal desmoplastic small round cell tumor. A, Pancytokeratin. B. Epithelial membrane antigen. C, Vimentin. D, Desmin. E and F , WT1 expression. F , The left panel shows nuclear immunoreactivity with a polyclonal antibody to carboxy terminus of WT1. The right panel shows absent nuclear staining and cytoplasmic reaction to a monoclonal antibody directed to amino-terminus of WT1 (the so-called “selective” nuclear immunostaining with carboxy-terminus only in opposition to the “dual” immunostaining one can observe with the 2 antibodies in cases of Wilms tumor).
图6：用EWSR1（22q12）双色分离重排探针进行荧光原位杂交分析。A显示在200个细胞中的189个细胞核检测到EWSR1基因重排。B、阴性对照肿瘤细胞中红绿信号融合，反映EWSR1基因的完整拷贝，阳性信号模式为1黄、1绿和1红，表示EWSR1基因重排。
FIGURE 7. Cytogenetic analysis revealed an abnormal clone in 6 of 21 metaphases of cultured cells from the left renal tumor. The arrows point to the transposed short arm of chromosome 11 and the long arm of chromosome 22. The karyotype of the cultured cells was 46, XY,t(11;22)(p13;q11.2)[6]/46,XY[15], consistent with a desmoplastic small round cell tumor.
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