一般情况: 郑某,女,51岁,河南省新密市超化镇李坡村,2019年03月19日初诊。
主诉: 阵发性胸痛2月余。
现病史: 患者2月余前于郑州七院行二尖瓣成形术,术后时有心前区疼痛,呈阵发性,伴乏力,平素纳可,眠差,多梦,易惊醒,大便干,小便频。既往史:否认其他病史。过敏史:未发现。望闻切诊:舌质红,苔薄白,脉沉弦细。 辅助检查:BP:100mmHg/70mmHg。
中医诊断: 胸痹心痛病
证型: 少阳证
治法: 和解清热,镇静安神
初诊方药:
2019年03月29日二诊: 患者诉服药后胸痛较前减轻,无其他不适,平素纳可,睡眠较前转佳,大便可,小便频。舌淡红,苔薄白,脉沉细。
处理: 2019年03月19日方太子参改为30g,加麦冬15g,山药30g。7剂,水煎服,日一剂,早晚分服。
按语:患者以“阵发性胸痛2月余”为主诉来诊,以二尖瓣成形术后间断出现胸痛,伴汗出,眠差为主要症状,属祖国医学中的“胸痹心痛”病范畴。胸痹心痛病多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、年迈体虚等因素有关,主要病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝、脾、肾等脏,其病理变化为本虚标实,虚实夹杂,本虚有气虚、血虚、阴虚及阳虚,标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞,且可相兼为病。患者老年女性,素体胆气不足,复由情志不遂,肝失疏泄,肝胆郁热,上扰心神,心虚胆怯,影响心之血脉正常运行,痹阻心胸,发为本病。结合患者病史,四诊合参,本案辨证当属少阳证,治疗以和解清热,镇静安神为主,选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减应用。方中柴胡透解邪热,疏达经气;配以黄芩和解清热,以除少阳之邪;酒大黄内泄阳明热结;龙骨、牡蛎重镇安神;茯苓、茯神、酸枣仁养心安神;合欢皮疏肝解郁,安神宁心;桂枝温通心阳;半夏、生姜和胃降逆;焦三仙、炒谷芽消食健脾和胃;太子参、大枣、炙甘草益气养营,扶正祛邪。患者二诊时胸痛较前减轻,眠转佳,故于原方中加入太子参、麦冬、山药以益气生津,健脾固肾。
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