患者杨某,女,35岁,2022年2月16日初诊。
主诉:反复失眠伴疲劳乏力1年。
症见:患者1年来无明显诱因出现反复失眠,表现为难入睡,眠浅易醒,梦多,白天头晕,昏沉欲睡,疲劳乏力。手足怕冷,纳差,二便调,月经基本正常。
查体:舌淡,舌体胖大、齿痕,苔白,脉沉细弱。
西医诊断:睡眠障碍
中医诊断:不寐 证型:脾虚寒湿
治法:温中散寒,健脾祛湿
处方:理中汤合五苓散加减
干姜 白术 猪苓泽泻茯苓桂枝党参炙甘草龙骨(先煎) 牡蛎(先煎)
7剂,每天1剂,水煎服。
2022年2月23日二诊:
仍入睡困难,但易醒、梦多明显好转,疲劳乏力、手足怕冷较前改善,胃纳好转。舌淡,舌体胖大、齿痕,苔白,脉沉细。改用桂枝加龙骨牡蛎汤合理中汤加减:
桂枝 白芍 黑枣 生姜 炙甘草 龙骨(先煎) 牡蛎(先煎) 茯苓
党参 麸炒白术北柴胡桑叶
7剂,每天1剂,水煎服。门诊配合刮痧治疗。
2022年3月2日三诊:
睡眠正常,诸症好转。上方减北柴胡、桑叶,7剂以善后。
此案中,患者反复失眠一年余,表现为难入睡,眠浅易醒,梦多。从舌脉来看,舌淡苔白为寒,舌体胖大有齿痕为阳虚水饮之象,脉沉细弱为虚寒之征;再看患者症状:手足怕冷,白天头晕,昏沉欲睡,纳差,考虑脾胃虚寒,中阳不足,阳虚无以温养四肢,故见手足怕冷;脾主运化、主升清,脾虚清阳不升,无力上荣清窍,故见头晕、昏沉欲睡、纳差;患者一年来待业在家,生活压力大,到外院就诊服用抗焦虑西药,考虑为思虑伤脾,阳虚不纳,心神失养,而致难入睡,眠浅易醒,梦多。脏腑辨证为脾虚寒湿,六经辨证属太阴病。
《伤寒论》273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结鞭。”观此案患者之舌脉揭示了根本病机,而无腹满痛泻、呕吐之象,提示患者太阴病的症状还不明显。《伤寒论》277条:“自利不渴者属太阴,以其藏有寒故也,宜温之,宜服四逆辈。”揭示太阴病,脾阳不足、寒湿阻滞为病机,需采用温中散寒、健脾燥湿之法。
方药采用理中汤合五苓散加减。
方中干姜辛热,温中焦脾胃,助阳祛寒,为君药;
党参益气健脾,培补后天之本助运化,为臣药;
白术健脾燥湿,泽泻、猪苓、茯苓利水,使中焦脾胃气机升降得利,运化有常;
加龙骨、牡蛎引阳入阴,重镇安神;
炙甘草益气和中,缓急止痛,调和诸药为使药。
诸药共奏温中散寒,健脾祛湿之功。考虑患者忧思过虑,情志内郁,老师在临证时重视与患者的沟通,以温和言语安抚患者、给予心理辅导,减轻患者思想负担。
不寐有多种原因,临证时需谨守中医整体观念与辨证论治法则,重视舌脉,抓住主症,突出重点。
此类患者在门诊较为常见,平时运动较少,生活较为安逸。当患者合并有情志因素时,医生的态度和言语也是一种治疗手段,临证时老师注重人文关怀,设法让患者增强治疗信心,“气血调则阴阳和,阴阳和则脏腑顺,脏腑顺则神魂安,神魂安则能寐”,值得重视!
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