痛风辨治
痛风是由多种原因引起的嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所导致的一组异质性疾病。临床表现为高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风石、间质性肾炎、尿酸性尿路结石等。国外报道，高尿酸血症的患病率为2.0%～13.2%，痛风的患病率为1.3%～3.7%，近年来随经济发展及生活方式改变，其患病率呈上升趋势。本病可归属于中医学“痛风”、“痹病”、“肢体痹”等范畴。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”《外台秘要》：“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理，受此风邪，经脉结滞，血气不行，蓄于骨节之间，或在四肢，肉色不变，其疾昼轻而夜发，发则彻髓，病如虎之啮，故名白虎之病也。”《格致余论》中另立“痛风”一名，“又有痛风而痛有定处，其痛外赤肿灼热，或浑身壮热”，“彼痛风也者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外抟，热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。”痛风的基本病机为：正气不足，脏腑虚损，外邪侵袭，浊毒瘀滞，经脉痹阻，不通则痛。常见证型为浊毒内蕴、风寒湿阻、风湿热阻、痰瘀痹阻、脾胃虚弱、肝肾亏虚。现结合6则验案将笔者辨证论治痛风的体会介绍如下。
1痛风。辨证：浊毒内蕴；治法：化浊解毒排酸；方药：自拟排酸汤。
辛某，男，50岁。2010年5月11日初诊。主诉及现病史：血尿酸增高2年。2年前体检查出血尿酸460μmol/L，虽无症状，但血尿酸持续升高，近期检查血尿酸516μmol/L，来协和中医门诊求治于周宝宽主任医师。诊见：面色灰暗；舌质淡，苔腻，脉弦细。西医诊断：高尿酸血症。辨证：浊毒内蕴。治法：化浊解毒排酸。方药：自拟排酸汤。药用：秦皮10g，土茯苓20g，车前子30g（包煎），山慈姑10g，萆10g，大黄5g，牛膝10g，白术10g，鸡血藤10g，金钱草20g，狗脊10g，炙甘草5g，水煎服。
二诊：上方用21剂，面色润泽，二便通畅，血尿酸398μmol/L。上方又服28剂，血尿酸366μmol/L。
按语 高尿酸血症在健康体检中或临床上经常见到，发生率相当高。如在此阶段积极治疗，将会减少痛风的发生。血尿酸可谓浊毒，产生过多或排泄减少，使浊毒在体内蕴积，久之，损害脏腑器官，须化浊解毒排酸。车前子利尿通淋，渗湿止泻；土茯苓解毒除湿，通利关节；秦皮清热燥湿，明目；萆 利湿祛浊，祛风除痹；山慈姑清热解毒，消痈散结；大黄清热泻火，凉血解毒，逐瘀通便；金钱草利湿解毒，利尿通淋；白术健脾补中；鸡血藤行血补血，舒筋活络；牛膝活血，补肝肾，利水通淋，引药下行；狗脊祛风湿，补肝肾，强腰膝；炙甘草解毒和中，调和诸药。排酸汤中，大部分药物均有排泄血尿酸的作用，尤其秦皮、车前子、土茯苓、山慈姑、萆等已被现代药理研究所证明。笔者认为：常用排血尿酸药有多种，效果较显著的有车前子、秦皮、土茯苓、山慈姑、萆 、大黄，此类中药不但能排泄血尿酸，还可抑制其生成，只要血尿酸升高就可使用此类药物。秦皮用量过大易致便秘，伍用大黄则缓解。车前子最大用量可达50g。山慈姑还有很好的化痰作用，用量不宜超过20g。类似山慈姑的“光慈姑”也可使用，但毒性较强，治疗量与中毒量比较接近，易引起中毒，临床应倍加注意。
2痛风。辨证：风寒湿阻；治法：化浊解毒，散寒除湿；方药：蠲痹汤合排酸汤加减。
孙某，男，46岁。2010年1月21日初诊。主诉及现病史：右脚趾疼痛半年。高尿酸血症5年，偶有脚趾轻微疼痛，持续时间很短，并未引起注意，近半年由于嗜酒及食用海鲜、动物内脏，加之外感风寒，脚趾疼痛剧烈，来协和中医门诊求治于周宝宽主任医师。诊见：大脚趾肿胀明显，屈伸不利，血尿酸530μmol/L，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。中医诊断：痛风。西医诊断：痛风性关节炎。辨证：风寒湿阻。治法：化浊解毒，散寒除湿。方药：蠲痹汤合排酸汤加减。药用：当归10g，羌活10g，姜黄10g，黄芪10g，白芍10g，防风10g，车前子30g（包煎），土茯苓10g，秦皮10g，山慈姑10g，萆 10g，牛膝10g，炙甘草5g，水煎服及足浴。
二诊：上方用7剂，疼痛明显减轻，效不更方。
三诊：上方又用7剂，疼痛消失，脚趾活动自如，二便通畅。上方又用14剂，血尿酸358μmol/L。随访1年，未见复发。
按语 正气不足，脏腑功能失调，产生浊毒，又外感风寒湿邪，浊毒与风寒湿邪留注肌肉、筋骨、关节、经络，气血运行不畅，不通则痛。本例5年前血尿酸超标，但无明显症状，后因过食酒醇及海鲜，加之感受风寒，产生症状。一般从高尿酸血症到痛风发生要有一个过程，几年或十几年，有的终生高尿酸血症而不发生痛风，有的痛风血尿酸不一定明显升高。风寒湿阻，治宜疏风散寒，除湿化浊。方中羌活辛温发散，气味雄烈，有较强的解表散寒、祛风胜湿、止痛之功；防风以辛散祛风解表为主，又能胜湿止痛；姜黄辛散温通苦泄，能活血行气止痛，又能外散风寒湿邪；当归甘温质润，长于补血，又因辛行温通，为活血行气之要药，补血活血，散寒止痛；黄芪健脾补中，升阳举陷，益卫固表；白芍养血敛阴，柔肝止痛；车前子利尿通淋；土茯苓解毒除湿，通利关节；秦皮燥湿；山慈姑解毒散结；萆利湿去浊，祛风除痹；牛膝活血通络，补肝肾，强筋骨，引药下行，直达病所；炙甘草解毒和中，调和诸药。现代药理研究：车前子、土茯苓、秦皮、山慈姑、萆均有较好的排泄血尿酸作用。痛风按痹证治疗确实能收到显著疗效，但如不使用排酸中药，如车前子、秦皮、土茯苓、山慈姑之类，血尿酸不易下降，如配伍使用则标本兼治，互助互补。中药外治不能低估，尤其痹证之类，外治疗效明显，缩短疗程。笔者经常将口服中药多煎一遍，作为外用，收效明显。
3痛风。辨证：风湿热阻；治法：清热除湿，化浊通络；方药：白虎加桂枝汤合排酸汤加减。
华某，男，57岁。2010年3月10日初诊。主诉及现病史：脚踝红肿热痛1个月。高尿酸血症2年，但没有任何症状，1个月前外感风湿热邪，来协和中医门诊求治于周宝宽主任医师。诊见：双脚踝出现红肿热痛，遇热加重，得冷减轻，夜重昼轻，口渴心烦，血尿酸588μmol/L；舌质红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：痛风。西医诊断：痛风性关节炎。辨证：风湿热阻。治法：清热除湿，化浊通络。方药：白虎加桂枝汤合排酸汤加减。药用：知母10g，石膏20g（先煎），炙甘草5g，粳米5g，桂枝5g，车前子20g（包煎），土茯苓10g，秦皮10g，萆10g，山慈姑10g，黄柏10g，苍术10g，牛膝10g，水煎服及局部冷敷。
二诊：上方用3剂，疼痛减轻，红肿渐消，可走动，口渴、心烦缓解。上方继续口服及冷敷。
三诊：上方又用7剂，疼痛红肿皆无。又用14剂，血尿酸降至312μmol/L。随访1年，未见复发。
按语 风湿热阻型痛风其因是正气不足，脏腑虚损，产生痛风浊毒，浊毒与外感风湿热邪，痹阻肌肉、筋骨、关节、经络而发病。单纯风湿热邪痹阻的痹证无痛风浊毒参与。白虎加桂枝汤功用为清热通络和营卫，可治疗风湿热痹伴发热、口渴、关节肿痛；三妙丸清热燥湿，治疗湿热下注之痿痹；排酸汤化浊祛湿解毒，排酸止痛；全方共奏清热除湿、化浊通络、消肿止痛之功，不但排出增高的血尿酸又消除了红肿热痛。白虎加桂枝汤、三妙丸、排酸汤独用，对此型痛风均有疗效。三方合用则疗效倍增。白虎加桂枝汤清热明显；三妙丸燥湿明显；排酸汤排酸显著，止痛各有优势。
4痛风。辨证：痰瘀痹阻；治法：化痰祛瘀，通络止痛；方药：桃红饮合排酸汤加减。
张某，男，62岁。2010年2月11日初诊。主诉及现病史：血尿酸增高，左足趾肿大疼痛10年，加重2个月。10年前左足趾疼痛，检查血尿酸增高；服用秋水仙碱很快缓解，后因不耐秋水仙碱的不良反应而停服，10年来，反复发作，逐渐加重，来协和中医门诊求治于周宝宽主任医师。诊见：左足趾已畸形并有皮下结节，行走不便，血尿酸618μmol/L，舌质紫暗有瘀点，苔白腻，脉细涩。中医诊断：痛风。西医诊断：痛风性关节炎。辨证：痰瘀痹阻。治法：化痰祛瘀，通络止痛。方药：桃红饮合排酸汤加减。药用：桃仁10g，红花10g，川芎10g，当归10g，威灵仙15g，陈皮10g，半夏10g，羌活10g，牛膝10g，黄柏10g，薏苡仁10g，车前子20g（包煎），土茯苓10g，秦皮10g，山慈姑10g，萆10g，炙甘草5g，水煎服及足浴。
三诊：上方又用14剂，疼痛消失，皮下结节变小。上方又用14剂，血尿酸降至380μmol/L。
按语 病程日久，血行瘀滞，阴液耗伤，津聚痰凝，痰瘀互结，经络痹阻。治宜化痰祛瘀，通络止痛。方中桃仁、红花活血通经，祛瘀止痛；川芎活血行气，祛风止痛；当归补血活血，散寒止痛；威灵仙辛散温通，性猛善走，通十二经，既能祛风湿，又能通经络而止痛，为治风湿痹痛要药，凡风湿痹痛，肢体麻木，筋脉拘挛，屈伸不利，无论上下皆可应用；羌活解表散寒，祛风胜湿，止痛；黄柏清热燥湿；薏苡仁利水消肿，渗湿健脾，除痹；陈皮理气健脾，燥湿化痰；半夏燥湿化痰，温化寒痰，尤善治脏腑之湿痰；牛膝活血通络，补肝肾，强筋骨，引药下行；车前子、土茯苓、秦皮、山慈姑、萆利水、化浊、解毒，为排血尿酸要药；炙甘草解毒和中，调和诸药。本方集化瘀、祛痰、排酸为一体，对此证型如只采用化瘀祛痰止痛之法，虽属标本兼治，症状缓解甚至消失，但血尿酸下降不明显，易复发。治疗痛风，血尿酸指标下降是关键。血尿酸增高虽有诸多因素，但机体排酸障碍尤其肾脏功能减退最为常见。
5痛风。辨证：脾胃虚弱；治法：健脾和胃，运化湿浊，通络止痛；方药：香砂六君子汤合排酸汤加减。
陈某，男，49岁。2010年4月3日初诊。主诉及现病史：右足踝疼痛肿胀、腹胀2年。2年前右足趾疼痛，逐渐发展至踝部肿胀疼痛，来协和中医门诊求治于周宝宽主任医师。诊见：足软无力，面色萎黄，倦怠乏力，纳呆，腹胀，血尿酸492μmol/L，舌质胖有齿痕，苔白腻，脉沉细。中医诊断：痛风。西医诊断：痛风性关节炎。辨证：脾胃虚弱。治法：健脾和胃，运化湿浊，通络止痛。方药：香砂六君子汤合排酸汤加减。药用：人参5g，茯苓10g，白术10g，炙甘草5g，陈皮10g，半夏5g，砂仁5g，木香5g，生姜5g，黄柏10g，羌活10g，秦艽10g，牛膝10g，土茯苓10g，秦皮10g，车前子10g，萆10g，口服及足浴。
二诊：上方用7剂，疼痛、肿胀减轻，食欲增进，腹胀消失。上方继续口服及足浴。
三诊：上方又用7剂，疼痛、肿胀消失，面色润泽，体力增强，二便通调。再服7剂，巩固疗效。
按语 脾胃损伤，运化失司，湿浊毒邪内生，痹阻肌肉、筋骨、关节等处而发痛风。治宜健脾和胃，运化湿浊，通络止痛。香砂六君子汤益气健脾，行气化痰，主治脾胃气虚，痰阻气滞证；黄柏清热燥湿；羌活祛风胜湿，止痛；秦艽祛风湿，通络止痛；牛膝活血通络，补肝肾，强筋骨，引药下行；土茯苓、车前子、秦皮、萆清热解毒，利尿化浊。从脾胃论治痛风可谓治本。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化乏源，运化失司，湿浊毒邪内生，调理脾胃可抑制嘌呤代谢紊乱，也可加强排血尿酸功能。但就排血尿酸功能而言，如不加有明显排血尿酸作用的中药，其力较弱。
6痛风。辨证：肝肾亏虚；治法：补益肝肾，化浊通络。方药：独活寄生汤加减。
于某，男，67岁。2010年10月9日初诊。主诉及现病史：左膝关节反复疼痛，五心烦热3年。高尿酸血症7年，近5年，左膝关节反复疼痛，时轻时重，经常应用抗炎止痛药，来协和中医门诊求治于周宝宽主任医师。诊见：左膝关节疼痛、屈伸不利，口干咽燥，五心烦热，腰酸，血尿酸522μmol/L；舌质红，少苔，脉细数。中医诊断：痛风。西医诊断：痛风性关节炎。辨证：肝肾亏虚。治法：补益肝肾，化浊通络。方药：独活寄生汤加减。药用：独活15g，桑寄生10g，杜仲10g，牛膝10g，秦艽10g，茯苓10g，肉桂3g，防风10g，川芎10g，人参5g，当归10g，白芍10g，熟地黄10g，车前子20g（包煎），秦皮10g，土茯苓10g，萆10g，甘草5g，水煎口服及局部湿敷。
二诊：上方用7剂，膝关节疼痛减轻，屈伸无明显障碍，阴虚诸症减轻。上方继续口服及湿敷。
三诊：上方又用14剂，膝关节疼痛消失，屈伸自如。上方去肉桂，又服21剂，诸症消失，血尿酸310μmol/L。
按语 《素问·痹论》：“痹在于骨则重，在于脉则不仁。”肾主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久损伤肝肾，耗伤气血。又腰为肾之府，膝为筋之府，肝肾不足，则见腰膝痿软。治宜扶正与祛邪兼顾，既应祛散风寒湿邪，又当补益肝肾气血。独活辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪；防风、秦艽、肉桂入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿；秦艽祛风湿，舒筋络而利关节；肉桂温经散寒，通利血脉；防风祛一身之风而胜湿，本证因痹证日久而见肝肾两虚，气血不足，遂佐入桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，且桑寄生兼可祛风湿，牛膝尚能活血以通利肢节筋脉；当归、川芎、地黄、白芍养血和血；人参、茯苓、甘草健脾益气，诸药合用，具有补肝肾、益气血之功；且白芍与甘草相合，尚能柔肝缓急，以助舒筋；当归、川芎、牛膝、肉桂活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意；车前子、秦皮、土茯苓、萆解毒利尿化浊，并有排泄血尿酸作用；甘草调和诸药。全方祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血、化浊毒。肝肾亏虚是绝大多数疾病中常见的证候，其因复杂多样，方药差异较大，并不是均靠地黄汤类，要病证结合，弄清病因病机，病情轻重缓急、主次分明来选方用药。独活寄生汤善治久痹而致肝肾两虚，再加上排血尿酸之品，对此证型尤宜。
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