刘茂才 1937年10月生，广东兴宁人，全国名中医、广东省名中医，主任医师 、教授、博士生导师。享受国务院特殊津贴，兼任中华中医药学会脑病分会终身名誉主任委员等，是国家人事部、卫生部、国家中医药管理局确定的第二批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。擅长中医药诊治神经内科及其他内科疾病，如中风（脑梗塞、脑出血等）、眩晕、头痛、痴呆、癫痫、颤证、失眠、郁证等。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
谢某某，女，32岁
【发病过程】
于4月23日因不慎受凉后觉低热，头痛，以巅顶为甚，伴轻咳无痰，经服川贝止咳露及辛凉解表中药治疗，症状改善不明显。5月8日在当地医院顺产一男婴，当晚发热、头痛加剧，体温达38.9℃，无恶心、呕吐、抽搐及项强等，予抗感染及对症治疗，病情未有好转，发热加剧，体温波动于37.8℃~39.9℃，头痛剧烈、烦躁不安、渐至神昏谵语、颈项强直，无恶心呕吐、肢体抽搐。结合辅助检查，诊断为：1.化脓性脑膜炎；2.肺部感染；3.结核性脑膜炎待排。后患者逐渐呈嗜睡状，强刺激有反应，失语，颈项强直，曾出现过抽搐、潮式呼吸、血压升高等危象，考虑大脑弥漫性损害，影响脑干呼吸中枢，以呼吸机维持通气，经及时对症处理得以控制。
【首诊证候】
初诊（2000.5.26）：症见高热，神昏，时有躁动，颈项强直，气促，两颧潮红，口唇干，舌质暗红少津，苔黄，脉细数。
查体：体温39.5℃，昏睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射迟钝，颈强有抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，左侧肢体肌张力减弱，肌力Ⅱ级，克氏征、布氏征阳性，双侧巴氏征、戈氏征等病理反射阳性。四次腰穿脑脊液细菌培养均未发现致病菌生长。刘教授认为，目前患者经多种抗菌素治疗症状仍不缓解，可考虑诊断性抗痨治疗，以雷米封、利福平、链霉素三联抗痨治疗。
【辨证论治】
四诊合参，当诊为春温（阴血亏虚，热毒内闭心窍），治以清气凉营开窍，滋阴养血，处方：
生石膏60g，知母15g，元参15g，丹参20g，羚羊骨15g，钩藤12g，生地10g，麦冬15g，白芍15g，郁金10g，菖蒲10g，鳖甲30g，百部10g，银花15g。
清水煎后，鼻饲，日1剂，共5剂。
【随诊过程】
二诊(2000.5.31)
经上述治疗后，自5月28日体温开始逐渐下降至37℃，呈嗜睡状，呼之可应，面色苍白，颈稍软，四肢肌力较前明显好转，舌红苔白，脉细弱。现经抗痨治疗体温下降，继续观察。现热毒渐退，气阴耗伤，痰迷心窍。治以益气养阴，化痰开窍，兼清余热。处方：
西洋参15g，党参10g，知母15g，麦冬15g，丹参20g，郁金10g，菖蒲10g，远志10g，银花15g，红花10g，女贞子15g，青蒿10g。
清水煎后，鼻饲，日1剂，共5剂。
三诊(2000.6.6)
患者生命体征平稳，神志已转清，查体能配合，不能对答，但可以动作示意，四肢肌力较前改善，上肢近端肌力较远端差，左侧肢体肌力较右侧差，舌质淡苔白，脉细弱。现属热病后期，热毒已尽，以脾胃虚弱，痰浊阻窍为主要病机，治以健脾益气起痿、化痰降浊开窍为法治疗。处方：
党参10g，北芪30g，白术18g，云苓15g，薏苡仁30g，桑寄生15g，法夏10g，菖蒲12g，菟丝子15g，杜仲10g，远志6g，甘草6g。
清水煎服，日1剂，共5剂。
四诊(2000.6.12)
患者未再发热，痰稍多，质粘不易咳出，口干，神志清楚，可缓慢言语，内容简单，可说出自已的名字，右睑下垂，左侧肢体肌力差，舌红苔少，脉细。治疗以健脾益气，养阴清热涤痰为法，以补中益气汤加减：
北芪30g，白术18g，太子参10g，陈皮9g，升麻9g，柴胡9g，当归9g，地骨皮20g，丹皮12g，葛根30g，天竺黄12g，甘草6g。清水煎服，日1剂，共7剂。
五诊(2000.6.20)
患者神志清楚，声音嘶哑，可以发单音如“儿”、“女”、“1、2”等，精神疲倦，稍咳痰白而少，右睑可部分升提，饮食、睡眠均佳，双上肢肌力5级，下肢肌力4级，可扶坐于床，舌质红苔薄黄，脉细。效不更方，继守6月12日方五剂，同时辅以激光、脑反射、康复训练治疗。
六诊(2000.6.28)
患者病情进一步好转，可倚杖行走，发音欠清，时有咳嗽，痰白量少而粘，纳食欠佳，二便尚可，舌质淡苔薄黄，脉细。继以补益脾胃，化痰为法。以补中益气汤加减以善其后：
北芪30g，白术18g，太子参10g，陈皮9g，菖蒲9g，升麻9g，当归9g，首乌15g，丹皮12g，葛根30g，天竺黄12g，甘草6g。上药七剂，清水煎服，日1剂。
该患者经一月余治疗，病情明显好转出院。
女子以血为本，妊娠后血聚胞宫以养胎，发病时正值春夏之交，风热毒邪当令，乘阴血内虚而入，首犯肺卫，故初起以发热、头痛等卫表证为主。由于治不及时，热毒内陷，盛于气营，内闭心包，热愈盛而津愈伤，津愈伤而热愈盛，出现高热、神昏、躁动、颈项强直、抽搐等火热闭窍，肝风内动之象。正如陈平伯在《外感温病篇》所言：“风温证热渴烦闷，昏愦不知人，不语如尸厥，脉数者，此邪热内蕴，走窜心包络”，“热邪极盛，与三焦火相煽，最易走窜心包，逼乱神明”。
此病最后确诊为结核性脑膜炎，其发病凶猛，如不及时救治易危及生命，一旦见心包证，应及时辨证，基于中药发挥疗效慢，必要时采用中西医结合疗法。据此，刘教授在雷米封、利福平、链霉素三联抗痨治疗的基础上，先以清气凉营开窍，滋阴养血为法，选用白虎汤、清营汤加羚羊骨、钩藤清肝熄风，郁金、菖蒲清心化痰开窍，鳖甲滋阴透热，百部以润肺化痰，杀虫止咳。
二诊时热势已渐退，然热邪易耗气伤津，痰浊粘腻难速去，以益气养阴、化痰开窍，兼清余热立法，西洋参、党参、知母、麦冬、女贞子养阴生津，补气；青蒿、银花清透余热；郁金、菖蒲、远志以化痰开窍；丹参、红花祛瘀生新，清除产后胞宫之污血；三诊以后神志已清，而以言语不利、肢体少力为主，结合舌脉，病机以脾胃虚弱，痰浊阻窍为主，热邪已尽。故治疗以补益脾胃起痿，化痰开窍为法，在补中益气汤基础上加开窍化痰药而收功。
综观此案，中西结合，用药据证候而灵活变化，体现了中医辨证论治的特点。■
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