四世同堂的QRS增宽 | 协和八

原题回放

火眼金睛第 78期

本期难度系数★★★★☆

72岁女性，因心悸、气短2月入院。下图为入院查心电图。

配伍选择题，共3题，请从下列A～E备选项中选择，备选项可以重复选用，也可不选用，每题只有1个正确答案。

1.请问，上图中第1个QRS波的诊断是：

2.请问，上图中第2个QRS波的诊断是：

3.请问，上图中第8个QRS波的诊断是：

A 完全性左束支传导阻滞

B 室性逸搏

C 室性早搏

D 窦性心律经旁路前传

E 房性早搏伴室内差异性传导

答案 1.A  2.B  3.C 

来看看大家的答题情况吧！

解读

读图： P波规律出现（答案附图标出了11个P波，其余P波可类推），其形态符合窦性P波表现，PP间期约580ms（即心房率约为103次/分），心室率显然慢于心房率；第1、4、5、6个PR间期相等，其余PR间期不相等；图中所有QRS波均增宽（QRS波宽度＞120ms），第1、5、6个QRS波形态相同，第4个QRS波形态则与它们不同；第2、3、7个QRS波形态基本相同，但表现出另一种形态；第8个QRS波提前出现，表现为第四种形态。

答案辨析：由于第1、4、5、6个PR间期相等，因此考虑其相应的心房激动（P波）下传心室（答案附图：弯箭），但其后的心房激动未能下传（答案附图：Block） ，此时心电图表现为2:1房室传导阻滞；心房激动下传的QRS符合典型完全性左束支传导阻滞（CLBBB）形态表现（V1呈rS形；I、V5和V6的R波增宽有顿挫，而且没有q波；V5、V6的R波达峰时间约80ms≥60ms），因此，第1、5、6个QRS波均为CLBBB，故第一题选A。第4个QRS波亦为P波下传，但形态介于第1和第2个QRS波之间，而且第2与第3个QRS之间的RR间期等于第3与第4个QRS之间的RR间期，因此第4个QRS波应该为室性融合波。

第2、3、7个QRS波无稳定一致的PR间期，P波与QRS波无关，表现为房室分离，此时心电图表现为三度房室传导阻滞。第2、3、7个QRS波增宽，逸搏频率低，因此为室性逸搏，故第二题选B。

第8个QRS波为提前出现的宽大（宽度约160ms）畸形QRS波群，Vi/Vt小于1，之前无相关P波，因此确定为一个室性早搏，故第三题选C，不选E。

全图未见PR间期缩短及delta波，可以排除答案D。

最后，需要说明的是，本图总体而言，由于尚存在心房激动下传心室，因此本图的基本心律是高度房室传导阻滞，只不过阻滞程度有所不同。

患者心脏超声提示左室射血分数明显下降，随后接受心脏再同步化（CRT）植入治疗。

本期《从医开始：协和八的奇妙临床笔记》获奖者：188****9565

作者：北京协和医院 心内科 杨德彦主治医师