感染性休克中β-受体阻滞剂可以优化血流动力学吗？-Yes

重症行者陕西小组 孙婧婧译 蓝雨校对

脓毒性休克代表器官所承受的最大身体应激之一。对于这种应激的生理应答包括儿茶酚胺类物质的释放增加、刺激产生心脏β1肾上腺素受体，从而增加心率及心室收缩力，以此来增加全身和微血管血流的氧输送，以保证重要器官的氧需求。然而肾上腺激素释放的不良影响包括可以诱发各种快速心律失常、增加心肌氧耗致心肌缺血的风险增高、还可以造成免疫失调。所以首先听起来使用β-受体阻滞剂去稳定心血管系统功能有些矛盾，但也有可能受益。在临床情况下，使用这些β-受体阻滞剂真的可以减少这些不良影响吗？

莫里医生和他的合作者近期在重症医学杂志上发表了一篇文章，是一项关于最初诊断为脓毒性休克的45名患者的队列研究，文章指出阻止肾上腺素释放系统后看起来可以提高心血管功能。最初血流动力学稳定的24小时后，心动过速的患者（心率超过95次/分）在4小时内接受微量泵注入艾司洛尔以使主要的心率目标控制在80-94次/分。事实上，他们达到了预期的心率下降，这可能是降低心排量的主要因素。然而，通过增加心室充盈时间和充盈容积抵消了心率的下降的效应，以及左心室后负荷的下降最终导致每博量的增加，显然以此来补偿心率减慢导致的心排量下降。有趣的是，左室射血分数保持不变。这种情况下，动脉dP/dtmax下降和伴随的去甲肾上腺素需求量下降联系起来，都强烈的指向使用β-受体阻滞剂后更经济的心功能。这个机制在图-1中说明。

与之相似的是，β-受体阻滞剂在最初在慢性心衰患者中的作用也不确定，但后来证明是有益的。拿汽车做比喻，当每分钟车速显著提升，β-受体阻滞剂就好像为高速齿轮的转化器。这种转化器可以产生相同的速度，但却大大提高了燃油的利用率。

所以提高心脏效率的生理学概念似乎同样在脓毒性休克患者身上起作用。当一个合理的生理学基本原理是任一个新治疗概念的不可缺少的先决条件，这是个非常重要的信息。怀着这种热情，我们不得不思考，这项研究所入选的患者的心脏伴随疾病我们并不清楚，且不是一个随机对照研究，也没有任一个入选患者的临床预后评估。第二点，前负荷的处理对治疗方案有一定影响：仍拿汽车的比喻来说，配套的齿轮能够很好的工作也要有一个合适的发动机功能。在患者中的发动机能力是指心脏前负荷并且必须在范围的上限——否则，当心率减慢时，舒张充盈不会增加（射血分数保持稳定并导致每博量的增加的主要前提条件）。莫里医生和他的团队提出当中心静脉压大于8mmHg和肺动脉闭合压大于12mmHg时可以获得比较高的心室前负荷，这是脓毒性休克液体复苏治疗初期的建议。应用中心静脉压和肺动脉闭合压特别是应用这些目标值来指导液体治疗是仍存在争议的，主要是因为在脓毒症休克中利用这些目标可能导致液体过负荷从而增加不良预后。所以这个重要的、概念上的心血管问题仍要被回答：在脓毒症休克中，安全有效的应用β受体阻滞剂需要多少的前负荷？

在脓毒性休克的试验研究和两项初步人体RCT研究中指出β受体阻滞剂与死亡率降低有关。近期一项中国的小样本初步RCT研究（n=90）指出在脓毒症中联合使用艾司洛尔和米力农控制心率是有益的，并且可能存活（但是绝对风险不太可能下降到30%）。

一项回顾性队列研究指出在收住ICU前长期使用β-受体阻滞剂可以提高短期生存率。近期一项关于脓毒症使用β-受体阻滞剂的系统回顾也指出了这些优点，目前的研究多是小样本以及缺乏可控性的队列研究，因为缺少大规模的RCT研究，我们还有很多工作要做。除了对心脏血流动力学的影响外，β-受体阻滞剂也可能发挥多向性的优势，包括削弱炎症反应的应答、代谢改变、和脓毒症相关的凝血改变。此外，在一项脓毒症患者小样本（n=25）的队列研究中指出，β-受体阻滞剂甚至还可以增加微小血管的血流。有趣的是，使用艾司洛尔后去甲肾上腺素的需求显著降低，但是因为没有对照组，我们不确定它是否与时间有关。

动物模型研究显示应用艾司洛尔后，免疫基因表达显著改变（主要的抗炎效应），所以β-受体阻滞剂的某些益处实际上可能是免疫介导的，这与我们在此讨论的潜在有益的心血管生理效应无关。例如，使用艾司洛尔后，NFKB和/或BRCA1基因的共同启动序列中的八个基因被调整。人类数据库分析确定脓毒症患者与健康对照组患者相比，CAMP和TNFSF10的基因上调，P值分别为0.032和0.001。在其他动物模型中，艾司洛尔降低NFKB的激活，增加AKt和内皮一氧化氮合酶磷酸化，同时降低心肌和血管组织内诱导型一氧化氮合酶的表达。艾司洛尔也可以改善LPS诱导的心室功能障碍。因此，艾司洛尔在动物模型有令人瞩目的免疫调节效应，那么在脓毒症患者身上也可能有相同的作用。

所以在这一阶段，还不能预期这一治疗概念最终是否可以在现实中改善脓毒症患者的预后。然而应用β-受体阻滞剂“设置制动”的治疗概念看似简单，但是在那些精心挑选的脓毒性休克患者中可能是有效的（排除那些低血容量、已知存在复杂心脏合并症、快速心律失常、尽管使用血管加压素治疗血流动力学仍不稳定，或者心肌收缩功能障碍的患者）。这些数据必须激发进一步的研究，尤其是设计优化、更加具有说服力的RCT研究。

图1  左室的压力-容量环

a.使用β-受体阻滞剂前的压力-容量环；b. β-受体阻滞剂导致心脏收缩力下降，在图中通过ESPVR角度减小（ESPVR2）的反映；相应地，导致SV减低（SV2）；c.如果左室的回心血量充足，心率减慢可以延长左室舒张时间，从而导致左室充盈增加，与心脏后负荷降低结合，可以导致SV增加（SV3）。SV：每博量，ESPVR：左室收缩末期压力-容积关系。