神经重症协会和重症医学会联合发布逆转抗凝剂致颅内出血指南，现将中文版推荐意见发布如下：
一、逆转维生素K拮抗剂（VKAs）
推荐对已发生颅内出血或怀疑颅内出血的患者停止使用VKAs（最佳实践）。
推荐对颅内出血患者紧急逆转VKAs（强推荐，中等证据质量）。
a 建议对由于大脑静脉血栓形成而高度怀疑颅内出血的患者逆VKAs（条件性推荐，极低证据质量）。
b 建议对颅内出血并发危及生命的血栓、缺血、肝素诱导的血小板减少和DIC的患者，评估逆转VKAs的风险和收益（最佳实践）。
推荐VKAs相关的颅内出血患者，使用维生素K，确保持续逆转INR。维生素K应及时给予，或同时给予其他逆转剂。（强推荐，中等证据质量）
a 建议给予维生素K 10mg IV。随后的治疗根据INR调整（最佳实践）。
b 在逆转剂注射最初24-48h内复查INR≥1.4，推荐再次给予维生素K 10mg IV（最佳实践）。
推荐VKAs相关的颅内出血和INR≥1.4的患者，使用3因子和4因子凝血酶原复合物（PCC）优于新鲜冰冻血浆（FFP）（强推荐，中等证据质量）。
a 建议4因子PCC优于3因子PCC（条件性推荐，低证据质量）。
b 建议最初仅通过PCC逆转（4因子或3因子），不需联合FFP和重组凝血因子VIIa（rFVIIa）（条件性推荐，低证据质量）。
c 推荐PCC使用剂量根据患者体重、入院INR和PCC的类型而调整（强推荐，中等证据质量）。
d 推荐使用PCC后复查INR（15-60min），在随后24-48h，每6-8h复查一次。随后的治疗要以INR为指导，要考虑到PCC的重复使用可能导致血栓并发症和DIC的风险增加（最佳实践）。
e 使用PCC后最初24-48h内复查INR≥1.4，建议使用FFP进一步逆转（条件性推荐，低证据质量）。
不推荐使用重rFVIIa逆转VKAs（强推荐，低证据质量）。
如无法获得PCC或存在使用禁忌，替代治疗优于不采取治疗（强推荐，中证据质量）。治疗选择要基于可获得的治疗措施和患者的特殊情况（最佳实践）。
a 推荐使用FFP和维生素K优于不采取治疗（强推荐，中证据质量）。
b 建议FFP 10-15ml/kg IV与维生素K联合 10mg IV（条件性推荐，低证据质量）。
二、逆转口服Xa因子直接抑制剂
推荐对已发生颅内出血或怀疑颅内出血的患者停止口服Xa因子抑制剂（最佳实践）。
推荐获取最后一次口服Xa因子直接抑制剂到现在的时间和可能的药物相互作用，用来辅助评估抗凝的暴露程度（最佳实践）。
建议逆转Xa因子直接抑制剂首先以患者出血情况为指导，而不以实验室检测结果为指导（条件性推荐，低证据质量）。
建议对口服Xa因子直接抑制剂的时间在2h内，出现颅内出血和/或低吸入风险的患者通过肠内途径使用活性炭（50g）（条件性推荐，极低证据质量）。
推荐对颅内出血发生在抗凝药物暴露3-5个终末半衰期内或存在肝脏衰竭的患者给予4因子PCC（50U/kg）或者活化的新鲜冰冻血浆（aPCC，50U/kg）。
推荐4因子PCC或者aPCC优于rFVIIa，因为血栓性不良事件较低（条件性推荐，低证据质量）。
三、逆转直接凝血酶抑制剂（DTIs）
推荐已发生颅内出血或怀疑颅内出血的患者停止使用DTIs（最佳实践）。
推荐评估最后一次摄取时间和剂量、肾脏功能和可能的药物相互作用，用来辅助评估抗凝的暴露程度（最佳实践）。
建议逆转DTIs首先以患者出血情况为指导，而不以实验室检测结果为指导（条件性推荐，低证据质量）。
建议对口服DTIs的时间在2h内，出现颅内出血和/或低吸入风险的患者通过肠内途径使用活性炭（50g）（条件性推荐，极低证据质量）。
推荐对因达比加群导致的颅内出血的患者，并存在如下情况的患者使用idarucizumab（5g，IV，分两次）
a 法比加群的使用在3-5个半衰期内，并且没有肾脏衰竭的证据（强推荐，中证据质量）或
b 无因肾功能不全导致的超过3-5个正常半衰期的持续的药物暴露（强推荐，中证据质量）
建议对DTIs相关的颅内出血患者给予aPCC（50U/kg）或者4因子PCC（50U/kg），如idarucizumab无法获得或出血与非法比加群类DTIs相关，并存在下列情况的患者。
a DTIs的使用在3-5个半衰期内，并且没有肾脏衰竭的证据（条件性推荐，低证据质量）或
b 无因肾功能不全导致的超过3-5个正常半衰期的持续的药物暴露（条件性推荐，低证据质量）。
对达比加群相关的颅内出血，存在肾功能不全或法比加群过量，如idarucizumab无法获得，推荐血液透析（条件性推荐，低证据质量）。
对达比加群相关的颅内出血，并已使用过idarucizumab、PCC或aPCC，如还存在临床出血证据，建议重新考虑idarucizumab的剂量和/或血液透析（条件性推荐，低证据质量）。
不推荐对达比加群相关的颅内出血使用rFVIIa或FFP（强推荐，低证据质量）。
四、逆转肝素
推荐对已发生颅内出血或怀疑颅内出血的患者停止使用肝素（最佳实践）。
推荐对足量肝素注射期间发生颅内出血的患者紧急逆转抗凝作用（最佳实践）。
不推荐常规逆转预防性注射皮下肝素的患者（最佳实践）。
a 当aPTT明显延长时，建议考虑逆转预防性注射皮下肝素的患者（最佳实践）。
推荐在颅内出血的情况下给予静脉注射硫酸鱼精蛋白逆转肝素（强推荐，中证据质量）。
a 推荐根据之前2-3h肝素使用剂量决定鱼精蛋白剂量（强推荐，高证据质量）。
b 推荐根据之前2-3h肝素使用剂量，按照每100单位肝素使用剂量给予1mg鱼精蛋白，最大单次剂量50mg（强推荐，中证据质量）。
c 如aPTT持续升高，建议再次给予鱼精蛋白注射，每100单位肝素使用剂量给予0.5mg鱼精蛋白（条件性推荐，低证据质量）。
五、逆转低分子肝素（LMWH）
推荐对颅内出血已经发生或者怀疑颅内出血的患者停止使用LMWH（最佳实践）。
推荐因使用治疗剂量的LMWH而发生颅内出血患者逆转LMWH（强推荐，中证据质量）。
推荐缓慢注射鱼精蛋白（时间大约10min），使用剂量如下：
a 依诺肝素：如依诺肝素的使用时间在8h内，按每1mg依诺肝素给予1mg硫酸鱼精蛋白（最大单次剂量50mg）。如依诺肝素给予的时间在8h-12h之间，按每1mg依诺肝素给予0.5mg硫酸鱼精蛋白。如依诺肝素的使用时间超过3-5个半衰期，不再需要给予鱼精蛋白。
b 达肝素钠、那曲肝素、亭扎肝素：在过去的3-5个半衰期内，每100单位抗Xa因子的低分子肝素给予1mg鱼精蛋白，最大单次剂量50mg（强推荐，中证据质量）。
c 如危及生命的出血仍在持续，或患者存在肾功能不全，建议更改鱼精蛋白的剂量（每100单位抗Xa因子的低分子肝素或1mg依诺肝素给予0.5mg鱼精蛋白）（条件性推荐，极低证据质量）。
如存在鱼精蛋白使用禁忌，建议考虑使用rFVIIa（90ug/kg IV）（条件性推荐，极低证据质量）。
不推荐对使用预防剂量LMWH的颅内出血患者逆转LMWH（最佳实践）。
不建议使用鱼精蛋白逆转达那肝素（条件性推荐，低证据质量）。
不建议对颅内出血患者使用rFVIIa（90ug/kg，IV，1次）逆转达那肝素（条件性推荐，低证据质量）。
不建议使用FFP，PCC或活aPCC逆转LMWH（条件性推荐，低证据质量）。
六、逆转戊多糖
推荐对已发生颅内出血或怀疑颅内出血的患者停止使用戊多糖（最佳实践）。
建议对接受完整治疗剂量戊多糖的颅内出血患者逆转戊多糖（最佳实践）。
a 推荐给予aPCC逆转戊多糖（条件性推荐，低证据质量）。
b 如aPCC存在使用禁忌或无法获得，建议使用rFVIIa（90ug/kg）（条件性推荐，低证据质量）。
c 不推荐使用鱼精蛋白逆转戊多糖（强推荐，等证据质量）。
对预防静脉血栓栓塞而使用戊多糖的颅内出血患者，不建议逆转，除非存在生物体内累积和清除受损的证据（最佳实践）。
七、逆转溶栓剂
推荐对已发生颅内出血或怀疑颅内出血的患者停止使用溶栓剂（最佳实践）。
建议之前24h使用溶栓剂，并出现溶栓剂相关的症状性颅内出血患者，给予冷沉淀（初始剂量为10单位）（条件性推荐，低证据质量）。
如存在冷沉淀使用禁忌或无法及时获得，建议使用抗纤溶剂（氨甲环酸，10-15mg/kg，IV，时间＞20min，或ε-氨己酸，4-5g，IV）（条件性推荐，低证据质量）。
建议在使用逆转剂后检测纤维蛋白原水平，如纤维蛋白原低于150mg/dL，建议额外使用冷沉淀（条件性推荐，极低证据质量）。
目前还不确定输血小板是否有效，因此现在还不能推荐。
八、逆转抗血小板药物
推荐对已发生颅内出血或怀疑颅内出血的患者停止使用抗血小板药（最佳实践）。
不管血小板抑制剂是何种类型、血小板功能测试结果、颅内出血量和神经查体，不建议对不接受神经外科手术的抗血小板相关的颅内出血患者输血小板，（条件性推荐，低证据质量）。
建议对将接受神经外科手术的阿司匹林或二磷酸腺苷（ADP）抑制剂相关的颅内出血患者输血小板（条件性推荐，低证据质量）。
a 如果有可能，推荐在输血小板前检测血小板功能（强推荐，中证据质量）。
b 如无法实施血小板检测，经验性输血小板可能是合理的（条件性推荐，低证据质量）。
c 不推荐对实验室记录血小板在正常范围内或血小板抵抗的患者输血小板（强推荐，中证据质量）。
不建议对非甾体类抗炎药物或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂相关的颅内出血患者输血小板，尽管患者可能接受神经外科手术（条件性推荐，中证据质量）。
如符合输血小板要求，建议首先给予一个单位单采血小板。建议再次输血小板前检测血小板功能，如果可能，仅对血小板功能检测持续性异常的患者再次输血小板（条件性推荐，中证据质量）。
建议对阿司匹林/环氧酶-1抑制剂或ADP受体抑制剂相关的颅内出血患者使用单个剂量的去氨加压素（0.4 ug/kg，IV）。如患者符合条件（比如那些接受神经外科手术的患者），除输血小板外，还可使用去氨加压素（条件性推荐，低证据质量）。
The End
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撰文｜Safa 编辑｜日渐负二
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