急性硬膜下血肿 骨瓣去留看水肿 水肿评估有公式

在外伤性急性硬膜下血肿（SDH）手术治疗中，去留骨瓣意义重大。外科医生选择方案通常是围绕手术前后的脑水肿问题来决定，但实际操作中，在骨瓣去留这一选择上，外科医生往往顾虑重重，做出的选择也会存在较大的主观判断差异性。

• 去除骨瓣消除了术后脑肿胀致颅内高压的隐患，但临床实际工作中，又常可见术后头颅 CT 显示去骨瓣减压术（DC）后的脑实质凹陷及中线偏移。

• 而还纳骨瓣可能潜藏着较大的颅内高压隐患，但同时却可避免再择期颅骨修补所带来的二次手术风险。

若能准确地评估脑水肿，或能有助于指导手术医生做出相对更规范、客观的临床决策。鉴于此，本研究通过分析围手术期患者的影像学资料，来探讨脑水肿程度与临床相关因素之间的潜在关系。研究作者 Nguyen 教授认为，选用颅脑CT 来评估去骨瓣后的脑水肿较为合理。下面，来看下这篇发表在 World Neurosurgery 杂志上的文章吧。

作者选取了从 2012 年到 2015 年的 38 例急性硬膜下血肿行开颅手术的患者（图 1、2 为举例患者）进行回顾性总结分析，其中包括了临床数据收集（年龄、性别、最初 GCS 评分、钠离子水平、红细胞比容、和术中失血等）。

本研究应用术前 CT 扫描测量硬膜下血肿的体积、中线偏移程度（MLS）和去除颅骨的体积（用此来评估脑容积基线的水平）；应用术后 CT 测量脑容积（包括所有可脑疝的区域）。

作者定义△% 为与术前相比术后脑容积的变化，且指出了每一位患者是否具有明显的对侧损伤、挫裂伤及脑室出血（IVH）。

图 1 为举例患者 CT 资料。术后脑容积比术前小（△% 为负值），左为术前右为术后的轴位 CT 扫描图像。红色部分为显示脑容积区域，包括任何出现疝的区域；蓝线显示为测量中线偏移。术前中线偏移 9.7 mm，最初 GCS 评分为 6，△% =-6.5

图 2 为举例患者 CT 资料。术后脑容积比术前大（△% 为正值），左为术前右为术后的轴位 CT 扫描。红色部分为显示脑容积区域，包括任何可出现疝的区域；蓝线显示为测量中线偏移。术前中线偏移 2.4 mm，最初 GCS 评分为 3，△% = 17.5

结果发现，36 例患者中男性 27 名、女性 11 名，平均年龄约 42 岁；其中 15 例（39%）△% 为负值。通过分析临床数据，作者进行了单变量数据分析及多元回归分析，最终得出以下结论：

1.单变量分析发现△% 主要与以下因素相关：术前 MLS、初始 GCS、存在 IVH、存在对侧损伤（P <>

2.多元线性回归分析发现：△%= 16.197－1.246 * GCS－0.986 * MLS + 3.292 * IVH（根据有无脑室出血，IVH 值取1或0）。

由此可见，SDH 减压术后△% 为负值与脑实质塌陷的相关比例往往很高，对于此类患者，骨瓣的还纳可能会比较合理，同时也可以避免因二次颅骨修补所带来的手术风险。而△% 为负值者的临床特点为：初始 GCS更高、MLS更大、无 IVH。

术前 MLS、初始 GCS、及 IVH 的存在可助于预测整体脑容积是否会肿胀，或者说颅内压力是否将在正常范围内。Nguyen 教授认为，这些条件可以用于指导做出 SDH 手术中骨瓣保留或去掉的临床决策。

说明：本研究得出的公式仅为初步结果，有待大样本的研究来验证。当然，你也可以做此研究验证、调整或否定其结果，何不一试？

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