重症联合协会官方声明：

重症医学医务人员心身耗竭综合征——行动号召(2)

重症行者翻译组 郭志强

单位：华北石油管理局总医院重症医学科

心身耗竭综合征的后果

重症医学医务人员心身耗竭综合征可能导致创伤后应激障碍（PTSD），酗酒，甚至自杀意念。尽管并无针对重症医学医务人员酗酒和药物滥用（译者注：吸毒一类）的研究，但相比美国普通成人，医生这些问题的发生率要高。创伤后应激障碍表现为创伤再现、回避、认知和情感麻木、警觉性增高。一次灾难性事件或者长期/反复受到创伤性事件影响后可以发生创伤后应激障碍。22%-29%的重症医学护士有创伤后应激障碍症状，而且高达18%的重症医学护士符合创伤后应激障碍诊断标准。再者，创伤后应激障碍的护士（98%）几乎也都有符合心身耗竭综合征的症状。与ICU工作相关能触发创伤后应激障碍的情况有：参与临终事物，透支感，负责难缠的患者或家属，目睹开放的伤口或大出血，以及进行尸体料理。

许多因素影响医务人员从现有岗位调动的决定。例如，在儿科病房、公立医院或者大城市医院工作的护士辞职率较低。但是，发生心身耗竭综合征会影响医务人员工作调动的决定。过高的工作调动比率增加医疗成本，降低效率，降低员工士气，降低整体医疗质量，因为需要新人替补那些离开ICU的经验丰富的专家。ICU护士工作调动比较普遍，报道每年工作调动比率在13%-20%之间（2013年美国各个行业年平均工作调动比率是10.4%）。一项调查显示，41%的护士不满意自己的工作，22%计划调动工作。当问到他们为什么从护理岗位调动，56%的人说希望换到压力小的岗位。根据全国调查数据显示，更换一名重症医学护士的总成本估计超过65000美元。因此，在一个拥有40张ICU床位100名ICU护士的中等规模医院，假设工作调动比率为17%，医院ICU护士工作调动的成本每年大约将为1105000美元。一般情况下，心身耗竭综合征的医师离开临床的可能性更大，因此潜在地造成看病难和降低了患者治疗的连续性。最近，加拿大医生心身耗竭综合征的总成本估计超过2亿美元。在美国，每个初级保健医补缺的成本估计已经至少要250000美元，而重症医师所需的费用甚至可能更高。

心身耗竭综合征同样会导致效率下降和工作质量不佳，直接影响患者治疗。护士身心耗竭综合征降低护理质量，降低患者满意度，增加医疗差错，增加医疗相关感染率，增加30天病死率。一项全国范围内的研究报道9%的医生在3个月内会发生一起重大医疗差错。主要针对医生的研究发现，在心身耗竭综合征评分与医疗差错之间存在量效关系。这些差错的发生具有双向性：差错导致应激，而应激也导致差错。医疗差错出现后，医生会有明显的与工作相关的应激，包括：担心将来还会犯错，失去自信，睡眠困难，工作满意感下降，并且感到名誉受损。因此，减少医疗差错的措施可能也会降低医务人员的道德困境和心身耗竭综合征的发生。降低重症专业人员的心身耗竭综合征和工作调动的确切措施有可能对医疗质量和医疗成本产生重要作用。

心身耗竭综合征的防治措施

当前，没有重症医学医务人员心身耗竭综合征防治措施的大型随机对照研究。重症医学相关心身耗竭综合征可能的防治措施分为两类：1）着眼于改善ICU环境的措施，和2）着眼于帮助个人应对自身环境的措施。对重症医学医务人员的心身耗竭综合征，任何单独的防治措施都不太可能有效；相反，旨在解决ICU环境文化和医生个人执业水平的多种措施来防治心身耗竭综合征更可能取得成功。任何可用来防治心身耗竭综合征的措施带来的好处都需要与之实施和维持的成本进行权衡。

在ICU建立和维持崇尚相互尊重的健康工作环境可能是战胜应激和心身耗竭综合征的一个关键对策。根据美国重症护理护士协会的报道，建立和维持健康工作环境的6个标准是：1）熟练良好的沟通，2）精诚合作，3）有效决策，4）合理配备人员，5）价值认可，6）可靠决策。关于ICU健康工作环境普遍认可的其他观点有“避免或解决冲突”以及“改善临终护理。”沟通、合作和有效决策是在情绪激动时为团队减压和降低心身耗竭综合征的关键。通过采用小组讨论、结构化沟通、组员合作进行重要决策可以促使工作环境更健康。

要告知重症医学医务人员如何识别心身耗竭综合征的危险因素以及在需要时候如何寻求帮助。医务人员应当担负起保持自身身心健康和培养韧性的责任。韧性是一种多维度的特性，使得一个人面对复杂多变的情形时能够正确应对（译者注：健康成长，顺利恢复）。培养韧性需要根据个人爱好采用多种方法。韧性的基础包括照顾好自己、保证充分休息、思想修养、运动、冥想以及工作以外的爱好。另外诸如设定界限、维持工作生活平衡、应用时间管理技巧和减压方法等措施都有可能有利于降低心身耗竭综合征的风险。在重症医护中，鼓励小组进行伦理探讨的跨专业讨论可能有助于预防心身耗竭综合征。在其他机构中证明有效预防心身耗竭综合征和创伤后应激障碍的其他可能有用的措施包括互助小组、认知行为治疗、正念（静观）减压课程（MBSR）（表2）。对于重症患者现在提倡入住ICU后 72小时内促进召开家庭医疗会议讨论预后和治疗目标，这包括对脓毒症和多脏器官衰竭的患者。不仅这些方法，而且进行姑息治疗咨询和伦理咨询都可以缓解ICU临床医生的道德困境（道德困境有可能导致心身耗竭综合征）。需要进一步研究来明确有效措施防治重症医学医务人员中的心身耗竭综合征和其他心理疾病。

行动号召

美国重症医学医生超过1万，重症医学护士超过50万。多数以前与心身耗竭综合征有关的文献都是关注以患者为中心的后果评价相应的疾病不良后果，包括患者安全、满意度和医疗质量。然而，促进医务人员的身心健康同样重要。保护心身耗竭综合征高风险医务人员的心理身体健康对同一管理层也一样至关重要。本文这部分向管理层提出建议；建议包括减缓重症医学医务人员心身耗竭综合征发病和消除心身耗竭综合征不良后果的有关办法，这既是为了重症医学医务人员也是为了患者。

重症医学医务人员及其朋友和亲人

重症医学医务人员本身非常重要应当注重提高自身身心健康。每个重症医学医务人员应当亲自对自己的心身耗竭综合征症状及其后果的治疗负责。应当能够识别心身耗竭综合征的特点并能够应用当前可用的资源。同样，重症医学医务人员的朋友和亲人应当知晓心身耗竭综合征的早期症状并且了解心身耗竭综合征及其后果。

ICU科室领导

ICU护理管理者，医务主任，和其他科室管理者需要知晓员工心身耗竭综合征和其他心理疾病的发病率较高。ICU护理管理者和医务主任可以授权他的同事参与监督科室，推广模范带头作用，致力于创造健康工作环境。另外，管理者应当制定创新值班模式，增加不在ICU工作环境的实际时间。ICU各小组成员全体应当提高作为团体的能力，互相尊重，降低心身耗竭综合征的触发事件。同样，ICU领导应当采取措施发现并照顾心身耗竭综合征员工。心身耗竭综合征量表或其他可能的替代指标需要评测，并在不同ICU和医疗中心对照。根据2011警示事件联合会报告，“医务人员工作疲劳和不良事件的关系被确切证明，大量研究显示延长工作时间的做法造成严重的睡眠不足和工作效率下降。”因而，在高强度和易疲劳的小组中策略性的定时给予小憩的机会有可能让心身耗竭综合征风险下降。

医院管理层

由于财政对以病人为中心模式的作用和影响，医院管理层已经优先着手降低工作调动比率。有关重症医学医务人员（护士，医生，和其他多学科团队成员）心身耗竭综合征的成本需要更多信息。医院管理层应当考虑把工作调动比率下降作为创建成功工作环境的一个重要质量衡量指标；同时应当监测其员工的工作满意度和心身耗竭综合征发病率。医院应当为心身耗竭综合征（或处于高危因素中的）和其他心理疾病（如创伤后应激障碍）的员工提供帮助计划。最后，医院或临床医生应当考虑限制重症医学医务人员连续工作天数。同时促进健康睡眠习惯和重视睡眠恢复。

基金会

尽管心身耗竭综合征对医务人员和患者有影响，但是该领域研究资金严重不足。根据2015年在美国国立卫生研究院的RePORTER上检索，针对医务人员心身耗竭综合征研究仅有两项资助，没有一个是以重症医学科为主的。ICU是研究心身耗竭综合征的独特环境，因为医疗卫生人员出现症状的比例较高以及特有的工作相关的触发事件。鼓励像国立卫生研究院这样提供资金的机构开发应用申请将会促进对重症医学医务人员以下方面的了解：心身耗竭综合征流行病学，心身耗竭综合征诊断标准，准确诊断该疾病的阈值；预防和治疗方法；以及恰当可测的指标参数。另外，需要研究来了解道德困境、给予不当治疗、同情疲劳与心身耗竭综合征之间的关系。

专业学会

专业学会的一个关键功能是对会员的教育和告知。这些教育动机通常关注在传递医学新知识、医疗政策更新和传授新的操作技能。专业学会应当对会员开展心身耗竭综合征和其他心理疾病（有损会员身心健康，降低患者医疗质量，有碍新鲜血液加入该专业领域）的培训。同样，认证和维持认证机构应当编撰教材就心身耗竭综合征及其后果增强意识。

培养下一代医务人员的学院

学院在职业培养中起着重要作用。学生和毕业生应当从事他们最可能取得成功的岗位和专业。然而，让人感到压力的专业招聘的学生和毕业生正在减少。职业培养可能改善职业选择的准备工作并创造更符合要求和持久的职业。因此，鼓励学院设立或拓展其直接辅导或说教课程以便学生和毕业生能更好的为其专业固有的压力做好应对准备。另外，学院应当教会学生和毕业生有效应对的原理来确保职业生涯更加成功。此外，各重症学会应当把关于心身耗竭综合征和相关心理疾病的识别、预防和治疗的教育纳入其课程中。

患者权益团体

患者权益团体关注的是针对特定疾病患者提高认识、影响政策、促进研究和改善治疗。由于心身耗竭综合征对患者为中心模式的不良影响，患者权益团体应当有兴趣改善医务人员高效治疗的能力。这些团体应当开设针对重症患者和家属的培训课程让他们了解医务人员心身耗竭综合征，同时也应当开设患者和家属的培训课程教会如何与重症医学医务人员进行有效交流并且降低患者和家属引起的心身耗竭综合征的触发事件。另外，患者权益团体应当能够帮助提高心身耗竭综合征的认识并倡导增加资助，有可能最终改善患者和家属的满意度以及重症患者的预后。

政策制定者

由于医疗预算增加的压力，政府官员和其他政策制定者优先研究新方法以更低的成本产生更好的健康结果。由于心身耗竭综合征对重症医学医务人员工作满意度、医疗费、和医疗质量的危害，国际和国家政策制定者应当就促使各行业管理层制定降低重症医学医务人员心身耗竭综合征、改善患者医疗质量、降低医疗费用的法律法规开展工作（例如，有关工作调动的法律法规）。

结论

代表重症联合会声明，该行动号召希望能够促进重症医学各个学会有兴趣去降低重症医学医务人员心身耗竭综合征和其他心理疾病的发生。鼓励我们的同事们就这一问题能更多的发表看法并致力于创建健康的ICU工作环境。重症联合会将不断勤奋工作来增强意识、教育我们的社区、增加研究机会，实施提高工作满意度的政策，并改善重症医学医务人员的心理健康。需要大家共同努力创建健康的ICU工作环境并最终也是最重要的改善患者医疗质量。