NEJM：去骨瓣减压治疗创伤性顽固高颅压

创伤性脑损伤（TBI）后颅内压升高与占位效应有关，比如颅内出血，脑挫裂伤，弥漫性脑水肿或脑积水等。高颅压降低了脑灌注压，从而导致脑缺血。很多研究都发现TBI后高颅压与死亡增加有关。尽管缺乏I级证据，但是颅内压监测和降低颅内压的措施常用于TBI患者。

去骨瓣减压术切除大片颅骨，打开硬膜及硬膜下的组织。一级去骨瓣减压术( Primary decompressive craniectomy )是指TBI早期清除颅内血肿后切除大片骨片。二级去骨瓣减压术( secondary decompressive craniectomy )常作为ICU治疗的一部分，目的在于控制TBI患者的高颅压，确保足够的脑灌注压。比如在DECRA试验中，1h内如果颅内压超过20 mmHg以上累及超过15 min以上者随机给予早期双侧额面去骨瓣减压和标准治疗或仅仅标准治疗。研究者发现与标准治疗相比，去骨瓣减压者预后更差。其他治疗方法，比如把颅骨切除术作为无法控制高颅压的最后选项。因此，来自剑桥大学P.J. Hutchinson等于2016年9月在NEJM上发表了RESCUEicp研究结果，目的在于探讨内科无法控制的顽固性高颅压TIB患者最后采取二级去骨瓣减压治疗的作用。

RESCUEicp是国际多中心平行组优效随机对照试验，共纳入408例TBI合并顽固性高颅压( 尽管采取了积极内科治疗，颅内压仍然>25 mmHg，持续1 - 12h )的患者，随机给予去骨瓣减压术（单侧半球水肿推荐单侧去骨瓣减压术，双侧半球弥漫性脑水肿者推荐双侧去骨瓣减压术）或内科治疗（病情进一步恶化者允许选择去骨板减压术）。主要终点为6个月GOS-E评分。

结果：外科治疗组92.6%的患者进行了去骨瓣减压术，内科治疗组37.2%的患者进行了去骨瓣减压术。6个月时外科组和内科组GOS-E分布如下：死亡，26.9% vs 48.9%；植物状态，8.5% vs 2.1%；重度严重残疾( lower severe disability, dependent on others for care )，21.9% vs 14.4%；轻度严重残疾( upper severe disability, independent at home )，15.4% vs 8%；中度残疾，23.4% vs 19.7%；恢复较好，4.0% vs 6.9%。

12个月时外科组和内科组GOS-E分布如下：死亡，30.4% vs 52%；植物状态，6.2% vs 1.7%；重度严重残疾( lower severe disability, dependent on others for care )，18% vs 14%；轻度严重残疾( upper severe disability, independent at home )，13.4% vs 3.9%；中度残疾，22.2% vs 20.1%；恢复较好，9.8% vs 8.4%。随机后外科组患者颅内压超过25 mmHg的小时数明显低于内科组患者（平均，5 vs 17h；P <>

最终作者认为，对于TBI合并顽固性高颅压患者，6个月时去骨瓣减压组死亡率较低，植物状态、重度严重残疾和轻度严重残疾的比例较高。两组间中度残疾和恢复较好的比例类似。

文献出处：

N Engl J Med. 2016 Sep 22;375(12):1119-30. doi: 10.1056/NEJMoa1605215. Epub 2016 Sep 7.

Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension.