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急性肺损伤的管理（二）

重症行者翻译组   蓝雨   李宏山  译

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自主呼吸努力：有利还是有弊？

通气模式

在某种程度上，机械通气模式的选择取决于是否有助于或者试图抑制患者的呼吸努力。有利于控制性机械通气模式（通常使用容量或者压力辅助控制模式[V-ACV，P-ACV]或者PRVC，配合深度镇静或肌松治疗）的观点有：它们能够调节肺容积和跨肺压，确保呼气努力不削弱PEEP促进肺泡复张的作用，限制呼吸相关肌肉的氧耗和CO2的产生。另外，对于重度ARDS的患者，早期48小时内的肌松治疗能够降低肺和全身性炎性反应，增加患者的非机械通气天数和提高校正的90天生存率。鼓励患者自主呼吸的潜在益处是能够减少镇静相关的谵妄并且能够防止呼吸机相关性膈肌功能障碍。

在一些大型临床试验以及临床实际工作中，绝大多数ARDS患者所接受的机械通气模式是V-ACV或P-ACV。V-ACV限制了潮气量和跨肺压，因为这些都是直接相关的。然而，P-ACV确定最大的吸气压力，当患者呼吸较活跃时它并不能限制跨肺压。如果P-ACV通过调节产生的VT与使用V-ACV模式的VT相等时，其所产生的最大跨肺压也是类似的（PRVC模式达到这种自主的调节是通过呼气VT来控制吸气压力）。如果在V-ACV和P-ACV模式中吸气时间和潮气量相同，那么机械通气的效果（例如跨肺压和时间）几乎相同，唯有吸气相肺容积的上升波形略有差别。

主动的还是被动的？

在重度ARDS的早期阶段允许患者自主呼吸的相对优劣性还不明确。ACURASYS实验显示在48小时内使用顺-阿曲库铵肌松治疗可以改善患者预后（框2）。很多重症医师还不能接受这项研究的含意，因为其机制还不明确的；认为肌松是十分危险的；临床医生在其它通气模式的选择上具有很多的经验，例如APRV；或者他们相信通过镇静和机械通气的调整就足以达到人机同步。

这两个机制似乎可以解释顺-阿曲库铵的益处（假如事实上是这样的），就是改善患者和呼吸机之间的同步性，防止摆动呼吸。很多ARDS患者的自主呼吸与呼吸机是失同步的，经常多次触发呼吸机，增加VT，超过肺保护通气生策略的限制目标。肌松能够有效阻止这些情况的发生，这是增加镇静的深度所不能达到。另外，一些患者在呼气末出现的呼气肌肉活动会削弱PEEP在肺复张和改善肺不张中起的作用。如果这些机制是确实可行的，那么肌松治疗能够增加肺的保护作用，从而改善预后。同样的优点也能够通过保证患者和呼吸机之间的同步性而达到，但是这既不容易达到也不能简单地就能评估。

摆动呼吸是指气体在肺内来回的运动。利用电阻抗断层扫描、肌松状态下的控制通气能够在重力依赖区或非依赖区肺组织中产生同步性的通气。相反，当患者自主呼吸时，重力依赖区肺组织在呼吸早期优先通气（以牺牲非重力依赖区代价），实际在局部产生三倍的VT（尽管这时总的VT未改变）。重力依赖区肺组织在吸气早期过度膨胀会增加肺损伤的风险，产生不良的后果。这个机制不仅能够解释顺-阿曲库铵肌松治疗的相关发现，还可以解释所有保留自主呼吸的通气模式所产生的不良影响。因此，人们开始特别关注APRV模式，已明确这个模式是有利于患者的主动呼吸。

俯卧位通气

ARDS患者从仰卧位转到俯卧位时PaO2升高是早已被公认的。一个可能的还未普遍认可的重要因素是：俯卧位通气的分布更均一。由于重力梯度作用对胸腔内压的影响，在同一时间内，ARDS的肺组织包含了由不张区逐渐过渡到过度充盈区的各种改变过程。如果机械通气设置和PEEP保持不变，患者翻转为俯卧位，非充气和过度充气的区域都相应减少。因此，俯卧位通气能够保护肺组织避免发生机械通气相关性肺损伤。一项针对重度ARDS（P/F<>

俯卧位通气还可以减少右心的负荷，提供了另外一个有益的潜在机制。俯卧位与仰卧位比较，即便是在相同机械通气条件的情况下，经食道超声显示左室偏心指数更趋于正常，RV缩小；肺血管阻力降低。

PROSEVA试验（框3）中俯卧位干预的细节包括在入组前持续稳定12到24小时，在随机入组后1小时内转换为俯卧位，并且保持俯卧位至少连续16小时。超过80%的受试者联合使用了神经肌肉阻滞剂治疗。从俯卧位再到仰卧位，至少4小时氧合指数超过150（PEEP≤10，氧浓度≤0.6）。一直持续到第28天，或更长，这由临床医师裁定。

机械通气和右心室

重度ARDS是最常见的导致右室功能障碍的原因之一。肺保护性通气情况下其发生率为25%，但最主要还是取决于肺损伤的严重程度和通气策略的选择。机械通气的患者，PEEP和呼吸动度对右室的主要影响是降低前负荷（主要通过增加胸腔内压）和增加后负荷。很明显的是可能后负荷的影响占主导，PEEP诱导的心输出量的下降通常与右室舒张末期容积增加有关。

急性右心衰竭的患者机械通气的原则如下：（1）限制肺过度膨胀，（2）最好使用俯卧位通气，（3）避免高碳酸血症，（4）阻止低氧性的肺血管收缩。这些具有潜在争议的原则需要通过经胸超声或经食道超声对右室功能的反复评估来达到平衡。高频通气使右心功能有损害作用。

挽救性治疗

常规肺保护通气对大多数ARDS患者是有效的，虽然也有一些死亡病例。然而，有时候并不能如愿地实现足够的氧合、控制高碳酸血症或者限制平台压。俯卧位通气和神经肌肉阻滞有时被认为是挽救性治疗手段，但是根据这些先前已经被描述过的在临床中所体现出来的获益，俯卧位通气和神经肌肉阻滞治疗也逐渐变成了主流方法。体外气体交换在Nikunj Bhatt,Osborn’s的文章中已经讨论得非常清楚，其观点是“体外气体交换：扩展了体外支持技术在呼吸衰竭中的角色”。还有血管扩张剂的吸入，HFOV和APRV在一些顽固性低氧血症的患者中都具有提高PaO2的作用。氧合的反应被认为是一个衡量其有益性的较差的指标，而且这些挽救性治疗方法中没有一项被证明是可能改善预后的。

吸入性血管扩张剂

血管扩张剂NO和前列环素通过呼吸机回路输送，从而增加通气较好区域的肺血流。这些药物可以增加PaO2但并未证实在改善患者预后方面的有效性。此外，由于其可能产生并发症，所以不应常规使用。在重度的右室功能障碍治疗中可能具有潜在的作用。

高频振荡通气

HFOV能够升高一些使用常规方法失败的重度ARDS患者的PaO2。两项大型试验比较了HFOV和肺保护性通气策略在中到重度ARDS患者（包括P/F≤200，而在两项试验中实际平均值<120）中的应用。hfov提高p>2.。一项试验显示其无益无害，然而另一项试验发现HFOV与更多的镇静药物使用，更大量的血管活性药物治疗的需要以及高死亡率有关。两组的结论是HFOV不应该在中-重度ARDS患者中常规使用。在这些试验中，当常规的机械通气失败时也没有使用HFOV。HFOV可能在更多的重度病例中才能发挥作用。

气道压力—释放通气

APRV通常用于ARDS，包括在重症病例中被当作挽救性治疗。这个模式在呼吸循环周期的大部分时间内提供的气道压力均较高，而气道压力将至0或者更低水平的时间段则极短。经验证实APRV能提高顽固性低氧血症患者的PaO2，这可能与维持高水平的跨肺压或者内源性PEEP有关。这可能是一个有吸引力的发现，然而，这样高的PaO2需要高VT通气，而这与不良预后是相关的。包括VT（等同于“驱动压力”）通常高于我们认为的肺保护性通气的水平，并且当起到压力低时也可能出现复张伤（和不张伤）。另外，如果像之前讨论的一样，重度ARDS早期自主呼吸努力是有害的，那么APRV也可能是不能实现的。还没有临床试验证明其是有益的。

集成治疗

有关ARDS机械通气治疗的高质量的临床试验日益增多。同时，研究的错综复杂也提出了很多的问题：如何使用这些干预措施，使用的优先次序如何，以及他们之间如何相互促进（或相互对抗）。下面的图代表了目前在临床实践计划中的方法的集合。（图1）

图1.   治疗流程。ECCO2R：体外二氧化碳清除；ECMO：体外膜肺氧合；iNO：吸入性一氧化氮；iPG：吸入性前列环素。

第一步：是重度ARDS吗？

不管ARDS的严重度如何，限制潮气量在大概6ml/kg是合理的基础。模式不是重要的，重要的是要防止肺过度膨胀并且保持人机同步性。常用的模式包括V-ACV，P-ACV和PRVC都能够达到这样的效果。如果不是重度ARDS（修订的柏林定义描述重度ARDS的P/F≤100,但是临床试验中更多的使用150，所以在这里使用150），使用低PEEP而达到目标动脉血氧饱和度超过87%是简单的并且可能有效的方法，因为轻度的患者并不能从高水平PEEP中获益。如果P/F大于150，不会有额外的使用神经肌肉阻滞和俯卧位通气的风险。也许在未来的研究将可证实即便是轻-中度的ARDS也能从俯卧位通气中受益，但目前重要的实验研究都排除了这些患者。对于P/F≤150的患者，有更多的重症基础治疗，在下文中描述，可能会改善预后。

第二步：稳定重度急性呼吸窘迫综合征的患

者：基础治疗

对于P/F小等于150的ARDS患者，已证实俯卧位通气和使用顺阿曲库铵48小时能够降低患者死亡率。除非存在禁忌症，大多数重度ARDS患者都应当使用这些治疗加上肺保护性的VT。对于这些患者俯卧位通气和肌松似乎是合理的，因为并没有充足的信息来梳理是否这些方法是重复的、相互叠加的抑或是相互协同的。此外，在PROSEVA实验中大多数患者在俯卧位时使用了神经肌肉阻滞剂。一些人可能会争论如果患者能够很好的配合肺保护性通气，那么神经肌肉阻滞剂是不需要的，但是这似乎只是假设人机不同步性情况下顺阿曲库铵的有益性以及假设临床医师都能够很好的鉴别人机同步性并且在存在人机不同步性时能及时给予恰当的处理。

在重度的患者亚组中可能会选择高水平的PEEP，因为这些患者可能有更显著的可复张的肺区域，并且能够通过减少肺不张而获益。高水平PEEP对那些具有更多的可复张性肺区域的患者是十分有帮助的，EXPress实验使用的方法或者使用压力指数的方法都显示了优势。然而，高PEEP表是很简单的，或许和检测存在复张潜能的肺组织的力学基础一样有效。

第三步：基础处理失败的挽救性治疗

当ARDS基础处理包括俯卧位通气和神经肌肉阻滞不能提供足够的氧合或限制高碳酸血症时，需要使用挽救性方法。在Nikunj Bhatt，Erik Osborn,s的文章中有充足的证据表明体外膜肺氧合的有效性，“体外气体交换：扩展了体外支持在呼吸衰竭中的角色”，文章中认为这应该是具有体外生命支持经验的单位的首选。作为选择，也可以尝试APRV，HFOV或吸入血管扩张剂，但它们几乎没有临床证据支持。APRV具有低成本和容易使用的优势，但先前研究表明其可能会加重肺损伤。

总结

关于急性肺损伤和ARDS呼吸机治疗指导的高质量临床试验会越来越多。关于限制VT的价值已经得到广泛的认同，通常界定为6ml/kg标准体重。更多的争论在于如何设置PEEP；使用哪种模式；何时加用辅助性治疗，例如神经肌肉阻滞剂。集成的方法需要考虑ARDS的严重程度，PEEP的潜在复张能力和患者对起始呼吸机选择的反应。

                                   （End）

（编辑 凉风涩）

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